门静脉高压TIPS手术治疗.ppt

TIPS(经颈内静脉肝内门体分流术);TIPS治疗肝硬化门脉高压是通过X射线引导下经皮穿刺，在肝内建立门静脉至肝静脉分支的门静脉--腔静脉人工血流通路并置入支架，从而减少门脉压力来到达控制和防止消化道出血、增进腹水吸取的目的。

在TIPS术中，经此入路同步行曲张的胃冠状静脉栓塞，起到了分流术加断流术的双重作用，能有效减少再发出血。与老式的外科治疗门脉高压分流术或断流术相比，具有操作相对简朴、创伤小、并发症少、死亡率低、适应症范围更广泛等特点。

1989年由德国Richter初次成功应用于临床，

在我国历经近十年的发展，已经成为控制门脉高

压出血、难治性腹水的一种治疗选择。;门静脉高压症(PortalHypertension，PHT)是多种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合体现，可伴有上消化道大出血、门体分流性脑病和自发性细菌性腹膜炎等疾病，如若诊断不及时，可危及患者的生命安全。通过CT或MRI可直接理解门静脉高压症的发病部位，直观显示门脉及其属支有无扩张、血栓或瘤栓。

门静脉高压症的发生是许多疾病原因和环境原因共同作用的成果，其产生机制有如下几点：

(1)肝小叶内的肝细胞再生和纤维组织增生可挤压肝小叶内的肝窦而使其变窄闭塞，门静脉血流回流受阻，门脉压升高；

(2)部分压力升高的肝动脉血流可通过周围某些小的动静脉交通支而反流到其他压力低的门脉小分支，从而加深了门脉压增高的趋势；

(3)肝窦和窦后阻塞后，阻断了肝内淋巴回流，明显升高了肝内淋巴管网的压力，从而间接增高门脉压。

门脉高压的影像学诊断,一般当门静脉主干内径≥1.3cm，脾静脉内径≥1.0cm即可提醒门静脉高压。;按照血流受阻的部位门脉高压可分为：①肝前型②肝内型③肝后型

肝前型门脉高压：指肝外的门静脉主干或其重要分支的阻塞或狭窄，病因复杂，常见病因有门静脉血栓形成、门静脉海绵样变性、胰源性门脉高压等，其他如先天性门静脉闭塞、门脉系统的动静脉瘘等较少见。

肝内型门脉高压：指肝内门静脉梗阻、肝内肝静脉梗阻或肝内门静脉和肝静脉共同梗阻导致的门脉高压。最常见病由于肝炎后肝硬化。

肝后型门脉高压：指肝外肝静脉梗阻，肝外肝静脉与右心之间的肝血流出道受阻引起的门脉高压。常见病因有肝静脉阻塞综合征(布-加综合征)、右心衰竭及缩窄性心包炎等。其中最常见为布-加综合征及右心衰竭。;TIPS手术适应症;（二）难治性腹水

是指经限钠饮食、大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d+呋塞米160mg/d)治疗无法消除的腹水，或者因出现利尿剂有关的并发症而不能耐受利尿剂治疗的腹水。

难治性腹水患者的平均生存期约为6个月。TIPS是治疗难治性腹水的一线治疗方案，不仅减少门静脉压力，缓和腹水，更重要的是改善尿钠排泄和肾脏功能。TIPS缓和腹水及提高生存率均优于腹腔穿刺放液。

TIPS治疗后的患者尿钠排泄和肾小球滤过率增长，血肌酐下降，对保护肾功能有益。研究表明，TIPS治疗难治性腹水的长期应答反应良好。Rabie等的研究发现，TlPS可短期内使左心室容量、右心房及肺动脉压增高，导致继发的全身血管阻力及有效动脉血容量减少，通过制止有效血容量的增长，到达缓慢清除腹水的作用。;（三）难治性肝性胸腔积液

?TIPS可缓和难治性肝性胸腔积液并减少需要行胸腔穿刺的次数，但对于生存期的影响尚不明确。由于缺乏难治性肝性胸腔积液的有效措施，TIPS仍被视为难治性肝性胸腔积液的重要治疗措施。;

（四）肝肾综合征（HRS）

HRS中位生存时间仅为3个月，其中未经治疗的I型HRS为I个月。TIPS可增长肾脏血流灌注、增长尿钠排泄和肾小球滤过率，减少血肌酐，而改善肾功能，可改善2型HRS患者生存期。;1、慢性或急性肝病伴进行性肝功能衰竭和门静脉高压；

2、肾小球滤过率减低，血清肌酐水平＞132.6umol/L或24h肌酐清除率＜40ml/min；

3、没有休克和进行性细菌感染,现时或近来没有应用肾毒性药物治疗,没有胃肠道液体丢失(反复呕吐或严重腹泻)或肾性液体丢失(有腹水没有周围水肿的患者,几天内体质量丢失500g/d,或有周围水肿体质量丢失1000g/d;

4、在停用利尿剂和以1.5L等渗盐水扩容后肾功能无持续性改善（血清肌酐下降至132.6umol/L如下，或肌酐清除率升至40ml/min以上）；

5、尿蛋白＜500mg/dl和无尿路阻塞或肾实质病变的超声检查证据。

附加原则5条:①尿量500ml/d;②尿钠10μmol/L;③尿渗透压不小于血浆渗透压;④尿红细胞50个/HP;⑤血清钠浓