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胃食管反流病患者的大病历范文

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

主诉：反复烧心、反酸3年，加重1个月

现病史：

患者于3年前开始出现反复烧心、反酸症状，多于餐后、饱食后或睡前出现，伴有胸骨后疼痛，无恶心、呕吐。曾于当地医院就诊，诊断为“胃食管反流病”，给予抑酸、促胃肠动力药物治疗，症状有所缓解。近1个月来，患者烧心、反酸症状加重，影响睡眠，为进一步治疗，前来我院就诊。

既往史：

既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：

吸烟史20年，每天约20支；饮酒史10年，每天约2两；有高脂饮食史。

家族史：

家族中无类似疾病史。

体格检查：

体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，甲状腺无肿大，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

1.血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数5.0×10^12/L，血红蛋白150g/L，血小板计数150×10^9/L。

2.尿常规：正常。

3.胃镜检查：胃黏膜呈慢性炎症改变，食管下段黏膜充血、水肿，可见多发糜烂。

4.24小时食管pH监测：食管酸反流时间占24小时总时间的百分比大于4%。

5.食管测压：食管下括约肌压力低于正常值。

诊断：

1.胃食管反流病（重度）

2.非萎缩性胃炎

治疗：

1.生活方式调整：戒烟、戒酒、避免高脂饮食、减少刺激性食物摄入、保持心情舒畅。

2.药物治疗：

（1）抑酸药物：奥美拉唑20mg，每日2次；

（2）促胃肠动力药物：莫沙必利5mg，每日3次；

（3）抗酸药物：碳酸氢钠0.5g，每日3次。

3.定期复查：建议患者每3个月复查胃镜、24小时食管pH监测、食管测压等。

随访：

患者于治疗3个月后复诊，烧心、反酸症状明显减轻，胃镜检查提示食管下段黏膜炎症明显改善。继续给予上述治疗方案，并加强生活方式调整。

总结：

本病例为一中年男性患者，以反复烧心、反酸为主要症状，经胃镜、24小时食管pH监测、食管测压等检查，诊断为胃食管反流病（重度）。治疗方案包括生活方式调整、药物治疗和定期复查。患者在接受治疗后，症状明显改善，病情得到控制。