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大学教师校外兼职申请表

姓名

性别

出生日期

工号

所在

二级单位

政治面貌

职务/

职称

岗位类型

联系电话

近三年年度考核结果

拟兼职

单位名称

拟兼职单位联系人、联系电话

拟兼职单位

基本情况

（填写业务范围、成立时间等情况）

拟担任兼职单位职务

是否取酬

□不取酬

□取酬

取酬

方式

□股权激励□成果转化收益

□技术咨询□技术服务

□其他：（）

年均取酬金额

万元

拟兼职

机构类型

?社会团体?基金会?企业?民办非企业单位

?学术期刊?学术组织?其他（）

本人

已有

兼职

情况

兼职机构名称及职务

兼职机构类型

兼职起始年月

取酬方式

年均取酬金额

□不取酬

□股权激励

□成果转化收益

□技术咨询

□技术服务

□其他：（）

□不取酬

□股权激励

□成果转化收益

□技术咨询

□技术服务

□其他：（）

拟兼职

起止期限

年月日至年月日

占用

工作

时间

情况

（填写是否占用工作时间、占用工作时长等情况，如不占用工作时间请填写“无”）

本人

申请

兼职

理由

（可附页）

本人

承诺

本人已知晓并遵守《东华大学教师校外兼职管理办法（试行）》规定，在完成本职工作任务、认真履行岗位职责的前提下，切实维护学校的权益、依法依规适度开展校外兼职活动。

本人签名：

年月日

二级

单位

意见

（需明确是否同意及理由、教师兼职期间待遇及教师兼职收入分配情况等）

负责人签名：

（盖章）

年月日

相关

部门

意见

负责人签名：

（盖章）

年月日

人事处

意见

负责人签名：

（盖章）

年月日

备注：本表仅适用于学校教学科研岗位教师申请校外兼职时使用。