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住院病历书写规范;目?录;病历书写基本要求;反映医疗过程;医务人员必须在规定的时间内完成病历书写，确保病历的时效性。;保密性与可追溯性;住院病历书写内容;患者基本信息记录;主诉;记录患者以前的疾病、住院、手术、过敏等情况，以便医生评估患者病情和制定治疗方案。;;病程记录书写要点;病情变化;记录上级医师对患者病情的评估、对诊断治疗方案的意见和建议。;;知情同意书签署情况说明;手术相关病历书写规范;;;麻醉方式选择和麻醉过程记录;手术后并发症预防;护理相关病历书写要求;评估患者生命体征;记录每项护理操作的具体时间，确保护理操作的及时性。;记录对患者进行的健康教育内容，包括疾病知识、饮食指导、康复训练和预防措施等。;;住院病历质量监控与改进;;;;问题分类与整理;THANKS
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