高血压患者健康管理服务规范方案4.pdf

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高血压患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容

（一）筛查

1、对辖区内35岁及以上常住居民。每年在其第一次到乡镇卫生院、

村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民

在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次血压高于

正常，可诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊。2周

内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康

管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受义务人员的生活

方式指导。

（二）随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况。如出现收缩压≥140mmHg

和（或）舒张压≥110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、

视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期

同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，

需在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社

区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

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（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、

吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血压控（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）、无药物不良

反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随

访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，及收缩压≥140mmHg和（或）

舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，

必须时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随

访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及

出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，

2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活

方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时

应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行一次交全面的健康检查，可与随访相

结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、

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浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、

听力和运动功能进行粗侧判断。具体内容参照《城乡居民规范健康档

案管理服务》健康体检表。

三、服务流程

（一）高血压筛查流程图

（二）高血压患者随访流程图

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四、服务要求

（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对

未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫

生服务中心医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地

区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的

地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高

血压患者进行健康管理。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症的特

色和作用，积极应用中康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

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（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、考核指标

（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高

血压患者总人说数×100%。

注：辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人

高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用

本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。

（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的

人数/年内管理高血