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病案首页填写常见错误清单

1.基本信息错误：

患者的婚姻状况信息漏填或错填，与院记录中的婚育史不一致。

联系人关系的填写出现错误，如将父母填写成子女，同事填写成

配偶。

患者的联系人电话与患者本人电话为同一个，可能阻碍紧急情况

下的及时联系。

邮编和地址填写不匹配或不规范，影响患者就医来源和医疗辐射

半径的统计。

2.医疗信息错误：

门（急）诊医师信息或姓名错填，影响医护人员查找患者信息。

转科患者的信息录存在漏填和错填，经常出现在多次转科的患

者身上。

质控日期设置错误，如质控日期早于出院日期。

实际住院天数计算错误，影响患者费用结算、病床使用率等指标

的统计。

3.离院方式不一致：

离院方式与病程记录、医嘱存在不一致，如患者要求出院但首页

填写为医嘱离院。

4.病情和诊断信息错误：

院病情评估错误，如将本就“有”或“情况不明”的诊断条目

误判为“无”。

手术、操作的另编码漏编，影响手术信息的统计。

其他诊断漏写漏编，影响病案的完整性。

主要诊断选择错误，与主要手术不一致，影响DRG分组的准确性。

门（急）诊诊断漏填或填写不规范，影响患者病情的准确记录。

5.其他错误：

签名部分未由相应医师、护士、编码员手写签名或采用可靠的电

子签名方式。

疾病编码未采用全国范围内的ICD-10编码标准。

年龄、新生儿体重等填写不准确，未按照规范填写。

工作单位及地址、职业、过敏史等信息填写不完整或不准确。

为了避免这些错误，医院应加强对病案首页填写规范的培训和教

育，提高医务人员的责任心和填写准确性。同时，建立完善的病案管

理制度和质量控制体系，对病案首页进行定期审核和评估，确保信息

的真实性和准确性。