三基三严培训病历书写.pptx

德阳市口腔医院

病历书写原则

医务科;门〔急〕诊病历书写规定及格式

;;;⑦治疗意见：包括深入检查措施或提议，辅助检查成果；所有药物〔药物名称、剂量、使用方法等〕；出具的诊断证明书等其他医疗证明状况；向患者交代的本卷须知〔生活饮食注意点，休息方式与期限，用药措施及疗程，预约下次门诊日期，随访规定等〕；须向患者或家眷交代的病情及有关本卷须知应记录在病历上或者签订知情同意书。对患者需做手术、特殊检查〔治疗〕时，应请患者及家眷知情同意后在病历上注明意见〔或填写有关知情同意书〕并签名，如：“同意手术治疗〞或“选择保守治疗，拒绝手术治疗〞等。

⑧医师签名。;〔2〕复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查成果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

①主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且本次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前〞。现病史记录重点记录上次就诊后的病情变化状况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反响，有否新的病症出现等。

②体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其变化状况，并记录新发现的体征。

③辅助检查成果：对上次做的辅助检查汇报成果加以记录。

④诊断：无变化者可写“同上〞或不写，有变化者应写新的诊断。

⑤治疗处理意见及医师签名：同初诊。;⑤治疗处理意见及医师签名：同初诊。

5、患者每次就诊均应书写门诊。第一次在某科就诊按初诊病历记录规定；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录规定。

6、、门〔急〕诊患者的化验单〔检查汇报〕、医学影像检查资料等在检查成果出具后24小时内归入门急诊病历。

7、法定传染病，应注明疫情汇报状况。

8、门诊患者如三次不能确诊者，经治医师应当提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快处理诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。;二、、门〔急〕诊病历书写格式

〔一〕门〔急〕诊病历首页〔门〔急〕诊手册封面〕格式

患者姓名性别出生年月日

民族职业婚姻

工作单位或住址

药物过敏史

;〔二〕门〔急〕诊初诊病历记录格式

就诊时间、科别

主诉：

现病史：

既往史：

体格检查：阳性体征、必要的阴性体征

辅助检查成果：

诊断：

诊断意见：

医师签名;;;第三章入院记录书写规定及格式

;;;;;;个人史、婚育史、月经史、家庭史

个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物〔用量及年限〕等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间〔或闭经年龄〕，月经量、痛经及生育等状况。;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;