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起重机械专项排查自查表

工程名称

工程地点

???????????县（区）

施工单位

监理单位

安装单位

租赁单位

类型型号

出厂日期

序号

检查内容

自检结果

1

租赁单位安全履责情况

设备技术档案?

制造许可证

产品合格证

使用说明书

备案证明

定期检验报告

定期自行检查记录

定期维护保养记录

维修和技术改造记录

运行故障和生产安全事故记录

累计运转记录

历次安装验收资料

2

租赁合同是否明确维保和各自安全责任

3

项目定期维护保养记录，自行检查记录

4

安装单位安全履责情况

安拆资质和安全生产许可证证号

5

安拆人员资格证证号

6

安拆合同是否有安全协议书

7

安拆专项安全施工方案和应急预案审核审批情况

8

是否及时向当地安监机构进行安拆告知

9

安拆前是否检查建筑机械及现场施工条件情况

10

是否组织安全施工技术交底并签字确认

11

是否按照施工方案组织安装并进行现场巡查

12

是否有安装自检记录

租赁单位负责人：

（签字）

年月日

安装单位负责人：

（签字）

年月日

检测机构负责人：

（签字）

年月日

施工单位

项目经理:

（签字）

年月日

监理单位

项目总监：

（签字）

年月日

注：本表涉及“施工、监理、安装、租赁单位的安全履职情况”由相关单位各自检查后填写；