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2025年病历书写培训考核试题

一、单选题（共20题，每题4分，共80分）

1、关于病历书写中的“主诉”，以下说法错误的是：（??）[单选题]

A、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间

B、主诉应当简明扼要，一般不超过20个字

C、主诉可以使用诊断名称(正确答案)

D、主诉应当与现病史一致

2、病程记录书写下列哪项不正确（??）[单选题]

A、症状及体征的变化

B、体检结果及分析

C、各级医师查房及会诊意见

D、每天均应记录一次(正确答案)

E、临床操作及治疗措施

3、关于病历书写中的“现病史”，以下说法错误的是：（??）[单选题]

A.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况

B.现病史应当按时间顺序书写

C.现病史中应当记录与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史等内容(正确答案)

D.现病史中应当记录患者的一般情况，如精神状态、饮食、睡眠、大小便等

4、以下关于抢救记录叙述不正确的是（??）[单选题]

A、指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救

B、每一次抢救都要有抢救记录

C、无记录者不按抢救计算(正确答案)

D、抢救记录应在抢救结束后6小时内记录

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（??）[单选题]

A、让患者尽量使用医学术语(正确答案)

B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

D、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、关于病历书写中的“诊疗计划”，以下说法错误的是：（??）[单选题]

A.诊疗计划是指经治医师根据患者病情制定的治疗方案

B.诊疗计划应当包括护理级别、饮食、治疗措施、进一步检查计划等

C.诊疗计划应当根据患者病情变化及时调整

D.诊疗计划可以不记录(正确答案)

7、以下关于会诊的行为哪种是不规范的？（???）[单选题]

A、会诊申请单上须注明病情摘要、重要检查、邀请会诊医院、科室、会诊目的、理由、经治医生联系方式。

B、因手术导致脏器损伤等并发症，需外院其他科室共同参与手术，可先联系外院医生，手术结束后补办会诊申请材料。

C、接受会诊任务的医师，应当详细了解患者的病情，可委托他人诊查患者，完成相应的会诊工作。(正确答案)

8、死亡病历，一般情况下，应在多长时间内组织讨论，特殊病历（存在医疗纠纷）应在多长时间内组织讨论（??）[单选题]

A、1天，6小时

B、3天，12小时

C、7天，24小时(正确答案)

D、5天，24小时

9、对病程记录的描述，下列错误的是（???）[单选题]

A.患者病情变化时，及时记录其症状、体征，分析其原因及采取的处理措施

B.应记录重要的辅助检查结果及临床意义

C.危急值处置情况应及时记录

D、患者入院72小时内应有科主任或副主任医师及以上查房记录，应对危重、疑难病历、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见进行补充

E、会诊记录可无医嘱，病程记录中应有反映会诊意见的执行情况(正确答案)

10、术后首次病程记录完成时限为（???）[单选题]

A、术后6小时

B、术后8小时

C、术后10分钟

D、术后即刻(正确答案)

11、转入记录由转入科室医师于患者转入后（???）小时内完成[单选题]

A、8小时

B、24小时(正确答案)

C、48小时

D、72小时

12、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（???）[单选题]

A、科主任(正确答案)

B、经管主治医师

C、副主任医师

D、主任医师

13、病程记录内容不包括（???）[单选题]

A、患者病情变化情况

B、医嘱更改不须理由(正确答案)

C、上级医师查房意见

D、所采取的诊疗措施及效

14、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（???）医师书写。[单选题]

A、经治医师

B、实习医师

C、试用期医师

D、以上均可(正确答案)

15、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（??）天记录一次病程记录。[单选题]

A、1

B、2

C、3(正确答案)

D、5

16、患者住院时间较长，应有经治医师（???）作为病情及诊疗情况总结。[单选题]

A、每月(正确答案)

B、两月一次

C、由上级医师决定时间长短

D、病情稳定可不做阶段小结

17、有创诊疗操作记录应在操作完成后（???）内书写。[单选题]

A、1小时

B、2小时

C、3小时

D、即刻(正确答案)

18、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为（??）[单选题]

A、冠状动脉粥样硬化性心脏病

B、急性膈面正后壁心肌梗死(正确答案)

C、