急性腰扭伤门诊病例.docxVIP

急性腰扭伤门诊病例

急性腰扭伤门诊病例

一、主题/概述

二、主要内容

1.小病史采集

①病史概述：患者，男，35岁，因腰部疼痛2小时就诊。

②病史详细：患者于2小时前弯腰搬重物时突然感到腰部剧痛，活动受限，无法站立和行走。

③既往史：患者无特殊病史，无腰痛史。

2.小体格检查

①一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳。

②病灶部位：腰部疼痛明显，以右侧为甚，活动受限。

③活动度：腰部活动受限，尤其是前屈、后伸和旋转活动。

④神经系统检查：无异常。

3.小辅助检查

①血常规：无异常。

②尿常规：无异常。

③X线检查：腰椎正侧位片未见明显异常。

④CT检查：腰椎间盘突出症。

4.小诊断

根据病史、体格检查和辅助检查，诊断为急性腰扭伤伴腰椎间盘突出症。

5.小治疗

①保守治疗：卧床休息，腰部制动，给予非甾体抗炎药口服。

②物理治疗：红外线照射、超声波治疗等。

③功能锻炼：指导患者进行腰部肌肉力量训练和柔韧性训练。

6.小预后

患者经过治疗后，腰部疼痛明显减轻，活动度逐渐恢复，预后良好。

三、详细解释

1.急性腰扭伤：是指腰部肌肉、肌腱、韧带等软组织在短时间内受到外力作用而发生的损伤。

2.腰椎间盘突出症：是指腰椎间盘的纤维环破裂，髓核突出