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附件2

放射诊疗许可申请表

申请单位（公章）填写单位名称

申请日期XXXX年XX月XX日

安溪县卫生和计划生育局制

填写说明

申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。

申请单位基础情况及申请许可内容由申请单位填写。

表中“责任人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人单位,则填写关键责任人姓名。

凡文字后有□者,应该选择与申请内容相符方框中打√。

射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。

非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定,工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。

“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据相关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表

医疗机构名称

填写医疗机构名称

责任人

XXX

地址

具体到门牌号

邮编

XXXXXX

联系人

XXX

电话

XXXXXX

传真

XXXXXX

机构总人数

XX人

放射工作人员数

XX人

申请

许可项目

放射诊疗□

立体定向（γ刀、X刀）诊疗□

医用加速器诊疗□

质子等重粒子诊疗□

钴-60机诊疗□

后装诊疗□

深部X射线机诊疗□

敷贴诊疗□

其她放射诊疗项目□

核医学□

PET影像诊疗□

SPECT影像诊疗□

γ相机影像诊疗□

骨密度测量□

籽粒插植诊疗□

放射性药品诊疗□

其她核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其她影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊疗□

X射线CT影像诊疗□

CR、DR影像诊疗□

牙科X射线影像诊疗□

乳腺X射线影像诊疗□

一般X射线机影像诊疗□

其它X射线影像诊疗□

射线装置

装置

名称

型号

生产

厂家

设备

编号

关键参数

所在

场所

非密封型放射性同位素

核素

名称

用途

物理

状态

最大年操作量(Bq)

最大日操作量(Bq)

操作

场所

工作场所

等级(个数)

甲级

□()

乙级

□()

丙级

□()

密封型

放射性

同位素

核素

名称

活度

(Bq)

活度测

量日期

生产

厂家

所在

场所

含密封源装置

编号

装置

名称

型号

生产

厂家

放射源

所在

场所

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

审核机关意见

经办人(签章)审核机关(盖章)

年月日

卫生计生

行政部门

审查意见

经办人(签章)(盖章)

年月日

发放许可证

日期及编号

日期:年月日

编号:证字()第号