临床胸腔闭式引流护理团体标准要点.docxVIP

中华护理学会团体

中华护理学会团体标准学习

contents目录

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目录

使用范围01

相关术语02

基本要求03

置管准备与配合04

病情观察与护理05

引流装置维护06

引流装置更换07

拔管护理08

并发症识别与护理09

目前，国内对胸腔引流管的管理、是否需要挤压，病情管理及护理等更

多的是依据外科医生的经验及习惯上，虽有研究者总结有关胸腔引流管管理的最佳证据，仍缺乏可靠的循证证据。

胸腔闭式引流护理的团体标准由中华护理学会提出并归口，2023-01-31发布，2023-05-01开始实施，为今后胸腔闭式引流管的护理提供了可靠的循证证据。

中华护理学会团体标准

T/CNAS25—2023

使用范围

本文规定了胸腔闭式引流护理基本要求、

置管准备与配合、病情观察与护理、引流装置维护、引流装置更换、拔管护理、并发症识别及护理。

适用于各级各类医疗机构的注册护士。

相关术语

胸腔闭式引流closedchestdrainage

将胸腔引流管一端经胸壁置入胸膜腔，另一端连接胸腔引流装置，借助气压差或重力引流胸膜腔内积气、积液，达到重建胸膜腔内负压，保持纵膈的正常位置，促进肺组织复张的技术。

胸腔引流管胸腔引流装置chestdrainagesystem

胸腔引流管

引流接管60cm水封瓶2-3cm一种由连接管、一次性引流瓶或闭式引流袋等组成，与胸腔引流管相连，排出胸膜腔内积气和(或)积液，并阻止空气和(或)液体进入胸膜腔内的引流装置，分为水封式和干封阀式。

引流接管

60cm

水封瓶

2-3cm

相关术语

干封阀(单向阀)drysealvalve(one-wayvalve)

引流装置上可使患者呼气时排出气体和(或)液体，在吸气时使大气与患者胸膜腔的通路关闭的阀门。

数字化胸腔引流装置digitalchestdrainagesystem

一种由内置负压吸引泵、单向阀、数字显示器、充电电池、连接管和一次性引流瓶等组成，具备引流、胸膜腔负压监测、漏气监测、数据分析等功能的干封阀式便携胸腔引流装置。

相关术语

皮下气肿subcutaneousemphysema

胸部皮下组织等部位出现气体积存的征象，视诊可见胸壁、颈部等部位肿胀，触诊可引起气体在皮下组织内移动，有捻发感或握雪感。

复张性肺水肿re-expansionpulmonaryedema

继发于气胸、胸腔积液或肺不张等各种原因所致肺萎陷后，肺迅速复张时所发生的急性肺水肿。

基本要求

1.应按照产品说明书正确安装胸腔引流装置，保持装置密闭和通畅。

2.应评估患者的病情、引流液颜色、性状、量、速度、气体逸出等情况，及时识别并处理并发症。

3.非一次性使用胸腔引流装置的清洁、消毒与更换，应遵循WS/T367规定。

4.应告知患者及照护者胸腔闭式引流的目的及带管过程中的注意事项。

置管准备与配合

置管前应评估患者的年龄、病情、过敏史(如乳胶、麻醉药物等)、意识状态、合作程度。

?应根据医嘱准备置管用物和药物，协助医师置管。

病情观察与护理

团应至少每4h观察患者的生命体征、血氧饱和度，听诊呼吸音，观察呼吸节律、频率、幅度。

团每日检查置管部位有无渗血、渗液、皮肤过敏以及伤口敷料有无松脱、污染等。

团了解不同疾病引流物的特点，观察引流液的颜色、性状、量、速度、气体逸出情况及水封瓶内水柱波动情况，根据患者病情及医嘱调整观察频率。

不同疾病或手术胸腔闭式引流物特点

类别

引流物特点

气胸

置管后引流初期会自发冒出气泡，随着胸腔内压力下降，仅在患者咳嗽时会排出气泡。气胸逐渐愈合，停止冒泡，然后出现液面波动现象

胸心外科术后

引流液早期呈血性，之后血色逐渐变淡至成为淡黄色渗液，引流量也会逐渐减少

乳糜胸

引流液呈白色或乳白色

真菌感染、黑色素瘤，胰胸膜瘘

引流液呈黑色

食管胸膜瘘

引流液呈绿色/棕色，高粘度，酸味

病情观察与护理

发生下列情况时，应通知医师处理：

●引流装置中出现大量鲜红血液、引流物浑浊或有沉淀、脓栓；

●术后引流患者血液量200ml/h;

●乳糜胸患者引流量200ml/d;

●引流装置内大量气体突然逸出、气体逸出突然停止或气体持续逸出。

病情观察与护理

应根据病情需要，鼓励患者咳嗽、深呼吸、变换体位和早期活动。

团一侧全肺切除术后患者，应遵医嘱全夹闭或半夹闭胸腔引流管，并定时开放引流；气管明显