护理文书书写规范专业知识.ppt

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主要内容

一、护理文书的概念

二、护理文书的作用

三、护理文书书写原则

四、护理文书书写要求

五、体温单的要求

六、医嘱单记录要求

七、护理记录单的书写内容

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一、什么是护理文书？

护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等

资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理

问题，以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理行

为过程的记录。

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二、护理文书的作用

1.患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。

2.医疗文件的重要组成部分。

3.护患纠纷判定法律责任的重要佐证。

4.在医疗护理团队内部各成员之间传递患者的重要信息，是医疗护

理

诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。

5.反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间、地点上

为

患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。

6.护理质量的重要内容。

7.教学、科研的重要资料。

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三、护理记录书写的原则

l1、护理查体的客观性

l2、书写内容的完整性

l3、书写时间的及时性

l4、文字表述的准确性

l5、病情观察的动态性

l6、护理措施的专科性

l7、护护、医护书写的一致性

l8、专业术语的规范性等

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四、护理文书书写规范的基本要求

l1.书写规范文书书写应当内容客观、真实、准确，表述

通顺、语句精炼、重点突出、层次分明；书写工整、清

楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句

上用双横线标识，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等

方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。

l2.记录及时因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士

应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间

和补记时间。

l3.内容、格式正确记录应用中文和医学术语，记录后记

录者签全名。记录时间采用24小时制。每项记录字、行

之间不得留有空格。

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护理文书书写规范的基本要求

l4.记录者的合法身份实习生及试用期的护士书写的护理

记录，需由带教老师审阅修改并以分子形式签名，如

“老师名∕学生名”。

l5.规定笔墨记录护理记录应用黑色签字笔书写。凡住院

期间发生药物过敏者，应在记录中用红色签字笔体现阳

性体征;电子病例应当按照规定的内容录入并及时打印，

手写签名。

l6.文书中使用的计量单位，一律使用中华人民共和国法

定的计量单位。

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五、体温单的要求

l1、正确输入入院、出院、转入、手术等患者的时间。手术天数需记录14天。

l2、入院、转入的患者前三天每天监测2次体温。

l3、体温37.5-38.4℃，每天监测4次体温，体温正常后还需监测三天。

l4、体温≧38.5℃，每天监测6次体温，体温正常后还需监测三天。

l5、物理降温，30分钟后复测体温，并在降温栏输入。

l6、体温不升者，在对应栏输入“不升”。

l7、一级、危重病人每天测量4次体温。

l8、脉搏短绌者，心率及脉搏均要录入。

l9、患者外出时，体温栏录入“外出”。

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l记录患者24小时的大便次数，于当日中午测体温时询问，并计入当日的大便

栏内，以数字表示。

l无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数；灌肠后大便1次“1∕E”。

l正常大便1次，灌肠后又排便2次“12∕E。

l大便失禁“※”；人工肛门“☆”。

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