T∕CACM 1070-2018 中医治未病服务规范 中医治未病服务记录书写规范.docxVIP

ICS11.120C05

团体标准

T/CACM1070—2018

中医治未病服务规范

中医治未病服务记录书写规范

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writingnormsforservicerecords

2018-09-17发布2018-11-15实施

中华中医药学会发布

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前言

本标准按照GB/T1.12009给出的规则起草。

本标准由中华中医药学会提出并归口。

本标准负责起草单位:上海市治未病发展研究中心。

本标准参加起草单位:广东省中医院、山东中医药大学第二附属医院。

本标准主要起草人:朱吉、杨志敏、郑心、杨佳琦、方芳、刘际农、陈戈。

本标准参与论证专家(按姓氏笔画排序):于明、马周理、王洁、王倩、王海俊、方芳、方泓、艾静、白朝晖、达庆东、刘艳、刘际农、沈晔、汤军、江萍、毕芳芳、杨梅、杨志敏、杨佳琦、杜惠兰、忻玮、肖俐、何方、吴剑坤、吴耀持、余建伟、陈支援、陈禾军、陈跃来、陈泽林、张玲、张兴元、张晓天、张国英、陆超娣、陆曙、林钊、周欣、赵永厚、胡广芹、胡国庆、洪春荣、钟艳熙、段彦苍、贾杨、顾雯烨、徐珍、徐东浩、郭文海、高志刚、郭艳明、黄采金、董晓俊、曾玲、谢秀丽、蔡恩茂、缪栋蕾等。

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引言

中医病案又称诊籍、脉案、医案、病历、病史,始于春秋战国时期。《史记·扁鹊仓公列传》上记载,有名医淳于意的诊籍25则。唐宋以后,医案盛行,宋·许叔微所撰的《伤寒九十论》可谓中医医案的第一本专著。明清之时,著名的医案专著颇多,清·喻嘉言的《寓意草》载有议病式,所列项目较全,可为中医病案书写的雏形。

2008年1月,在国家中医药管理局的总体部署下,开展了治未病健康工程,各地政府及卫生管理部门按照相关工作要求,积极试点治未病预防保健服务。目前,治未病预防保健服务体系构架已经初具规模。在体系框架下,既有政府引导下的医疗机构开展治未病服务,也有社会养生保健机构开展的中医养生服务。但从记录内容来看,存在着记录内容不统一、项目不完整等问题,给治未病预防保健服务的病案管理及服务质量的评估造成了困难。为了推行治未病预防保健服务记录撰写的标准化管理,提高全国开展治未病预防保健服务的总体质量,也便于规范医疗机构及养生保健机构的行为,特制定本书写规范。

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中医治未病服务规范中医治未病服务记录书写规范

1范围

本规范规定了在开展治未病预防保健服务时,服务记录使用的相关术语和定义、记录人资质、内容、项目、注意事项等。

本规范适用于指导提供治未病预防保健服务的人员,规范记录服务对象的问诊情况、中医体检内容、状态分析与评估状况、调理方案及复诊情况。

本规范适合在开展治未病服务的医疗机构使用。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

T/CACM006/12016中医健康管理服务规范第1部分:中医健康状态信息采集[S]

T/CACM006/22016中医健康管理服务规范第2部分:中医健康状态评估

T/CACM006/32016中医健康管理服务规范第3部分:中医健康状态调理

T/CACM006/42016中医健康管理服务规范第4部分:中医健康状态跟踪服务

3术语和定义3.1

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