与有病协议合同.docx

与有病协议合同

?甲方（医疗机构）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：________________

地址：____________________

联系方式：________________

鉴于乙方患有[具体疾病名称]，需要接受甲方提供的相关医疗服务，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方处接受医疗服务事宜达成如下协议：

一、服务内容及标的物

1.诊断与治疗方案

甲方应根据乙方的病情，安排专业的医疗人员为乙方进行全面的诊断，包括但不限于身体检查、病史询问、必要的实验室检查、影像学检查等，以明确乙方的病情诊断。

根据诊断结果，为乙方制定个性化的治疗方案，治疗方案应详细说明治疗手段、预期疗效、治疗周期、可能出现的风险及应对措施等。治疗方案需经乙方或其法定代理人书面确认。

2.医疗服务项目

甲方将为乙方提供[具体治疗项目名称1]、[具体治疗项目名称2]、......等医疗服务项目。具体服务项目清单作为本合同附件一。

在治疗过程中，如因乙方病情变化需要调整治疗方案或增加新的医疗服务项目，甲方应及时告知乙方或其法定代理人，并取得书面同意。

3.药品供应

甲方根据乙方的治疗需要，为乙方提供相应的药品。药品的种类、剂量、使用方法等应符合国家相关法律法规及医疗规范的要求。

甲方应确保所提供药品的质量安全，从正规渠道采购药品，并向乙方提供药品的来源、功效、使用注意事项等信息。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权按照国家法律法规及本合同约定收取医疗服务费用。

在紧急情况下，为保护乙方生命健康，有权采取必要的医疗措施，但应及时告知乙方或其法定代理人。

根据乙方的病情及治疗需要，有权合理调整治疗方案或安排相关检查、治疗项目。

2.义务

按照本合同约定及相关医疗规范，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。

安排具备相应资质和专业能力的医疗人员为乙方进行诊断和治疗。

对乙方的病情及治疗信息严格保密，不得泄露乙方隐私，但法律法规另有规定或乙方书面同意的除外。

在治疗过程中，如发现乙方病情可能出现严重变化或存在其他特殊情况，应及时告知乙方或其法定代理人，并提供相应的医疗建议和解决方案。

为乙方提供必要的医疗护理服务，包括但不限于观察病情、执行医嘱、协助康复等。

向乙方或其法定代理人详细说明治疗方案、治疗风险、注意事项等内容，确保乙方或其法定代理人充分理解并同意相关治疗安排。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险、医疗费用等信息。

有权自主选择是否接受甲方提供的医疗服务及治疗方案，但需承担因自主选择可能带来的风险和后果。

在接受医疗服务过程中，如对治疗效果、医疗服务质量等存在疑问，有权向甲方提出询问并要求解释。

对甲方及其医疗人员违反法律法规、职业道德或本合同约定的行为，有权向相关部门投诉或依法追究其责任。

2.义务

如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报。

按照本合同约定及甲方的要求，按时接受诊断、治疗及相关检查，积极配合甲方的医疗工作。

按照约定支付医疗服务费用。

在治疗期间，遵守甲方的医院规章制度，尊重医护人员，不得干扰正常医疗秩序。

如因自身原因需要提前终止治疗或变更治疗方案，应提前告知甲方，并承担由此可能产生的相关责任。

三、医疗费用及支付方式

1.医疗费用明细

乙方本次接受医疗服务的总费用预计为人民币[x]元，具体费用明细如下：

诊断费用：人民币[x]元，包括各项检查费用[列举具体检查项目及费用]。

治疗费用：人民币[x]元，包括[具体治疗项目名称及费用]。

药品费用：人民币[x]元，包括[列举药品名称及费用]。

其他费用：人民币[x]元，包括[说明其他费用的构成及金额]。

上述费用为预估费用，实际费用以治疗结束后甲方出具的费用清单为准。如因乙方病情变化导致治疗项目增加或治疗周期延长，费用相应增加，甲方应及时通知乙方或其法定代理人。

2.支付方式

乙方应在签署本合同之日起[x]个工作日内，向甲方支付预付款人民币[x]元。预付款用于支付部分前期诊断及治疗费用。