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2025年首次病程记录汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.家族史

6.体格检查

7.辅助检查

8.初步诊断

9.治疗方案

01患者基本信息

患者姓名姓名核实请核对患者姓名，确保无误，患者姓名为张三，年龄32岁，住院身份信息患者身份证号码确认无误后进行病历记录。联系方式患者联系电话请保持通讯畅通，以便及时沟通。

性别性别确认患者性别为男性，出生证明记录性别为男，身份证号码亦显示为男性，年龄32岁。生理特征男性患者具有典型的男性生理特征，如喉结突出、体毛分布等，身高175cm，体重70kg，BMI指数为23.4，属正常范围。性别影响性别在疾病诊断和治疗上可能存在差异，如男性患者可能在某些疾病的发病率和治疗方法上与女性不同，需特别注意。

年龄年龄评估患者年龄为32岁，处于成年早期阶段，生理功能稳定，但需注意心血管和代谢健康问题。年龄相关疾病32岁年龄段可能面临高血压、高血脂等慢性疾病风险，患者目前无相关疾病史，但需定期体检。治疗考虑在制定治疗方案时，需考虑患者年龄因素，年轻患者可能对某些药物和手术的耐受性较好，恢复更快。

02主诉

主诉症状主要症状患者主诉右侧胸部持续性疼痛，已持续3天，疼痛程度为轻度至中度，休息时减轻，活动后加重。伴随症状患者伴有咳嗽，无咳痰，偶有低热，体温波动在37.5℃左右，无寒战、乏力等症状。症状变化患者疼痛呈周期性，每30分钟至1小时发作一次，疼痛发作时患者有明显的焦虑情绪，对日常生活造成一定影响。

主诉时间症状起始患者主诉症状开始于3天前，具体时间为2023年11月8日凌晨3点左右，首次出现胸部疼痛。症状持续自首次出现症状以来，患者疼痛持续存在，未出现明显缓解，疼痛程度在夜间较为明显。症状加剧近两天来，患者疼痛症状有所加剧，尤其在深呼吸、咳嗽或活动时，疼痛时间延长至每次约15分钟。

主诉原因原因推测患者主诉胸部疼痛，初步推测可能与肺部感染、心血管疾病或肌肉骨骼问题有关，需进一步检查确认。活动诱发患者表示疼痛多在活动后出现，如走路、上楼梯时加剧，考虑可能与运动导致的肌肉紧张或血管压迫有关。气候变化患者居住地近期气候变化较大，气温下降，患者表示疼痛可能与天气变化有关，需关注季节性因素对症状的影响。

03现病史

发病经过发病过程患者于3天前无明显诱因出现胸部疼痛，疼痛性质为钝痛，开始时疼痛较轻，逐渐加重，现疼痛程度已达到中度。症状演变发病初期，患者疼痛持续约2小时后自行缓解，但随后疼痛频率增加，每次发作时间延长至30分钟以上。就医情况患者意识到症状严重性后，于24小时内就医，就诊前未进行任何自我治疗，已遵医嘱进行初步检查。

病情演变症状发展患者胸部疼痛自发病以来，症状呈渐进性加重，由最初的轻度钝痛发展为现在的中度至重度疼痛，影响睡眠和日常活动。持续时间病情演变至今，疼痛已持续3天，患者表示疼痛无规律性，但发作频率逐渐增加，每日疼痛发作次数可达5-6次。加重因素疼痛在深呼吸、咳嗽、剧烈运动或情绪激动时加重，患者自觉在寒冷环境中疼痛更为明显，可能与血管收缩有关。

伴随症状咳嗽情况患者伴有咳嗽，无痰，咳嗽频率约为每小时2-3次，咳嗽时疼痛加剧，持续时间约10-15秒。低热现象患者出现低热，体温波动在37.3℃至37.8℃之间，体温升高多在夜间，未出现寒战和明显出汗。情绪反应疼痛导致患者出现焦虑情绪，情绪波动较大，易怒，睡眠质量下降，影响日常工作和生活。

04既往史

既往疾病无特殊病史患者既往体健，无特殊疾病史，包括心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病，也无重大手术史。无药物过敏患者无药物过敏史，包括抗生素、止痛药等，对常见药物耐受良好，无不良反应记录。家族健康家族中无遗传性疾病史，父母及兄弟姐妹均健康，家族成员中无类似胸部疼痛病史。

手术史无手术史患者自述无任何手术经历，包括外科手术、眼科手术、牙科手术等，至今未接受过任何形式的手术治疗。无创伤史患者否认有重大创伤史，如交通事故、高处坠落等，身体各部位无明显的既往创伤痕迹或后遗症。无植入物患者体内无任何植入物，如心脏起搏器、人工关节等，也无金属异物残留史，无需要定期更换的植入物。

药物过敏史无药物过敏患者既往无任何药物过敏史，包括抗生素、抗过敏药物、止痛药等，对常见药物成分耐受良好，无不良反应记录。无食物过敏患者否认对任何食物成分过敏，包括坚果、海鲜、奶制品等，饮食无特殊限制，无过敏性疾病史。无环境过敏患者无花粉、尘螨等环境过敏史，居住环境良好，无宠物，无特殊环境因素引起的过敏反应。

05家族史

家族遗传病史家族健康患者家族中无遗传性疾病史，父母及兄弟姐妹均健康，家族成员中无癌症、心血管疾病等遗传性疾病记录。无