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医学分析-中医病历书写基本规范
汇报人：XXX
2025-X-X
目录
1.中医病历书写的基本原则
2.中医病历的基本格式
3.中医四诊信息的记录
4.中医诊断
5.中医治法与方药
6.中医治疗过程记录
7.中医病历的修改与补充
8.中医病历的归档与保管
01
中医病历书写的基本原则
病历书写的规范性
格式统一
病历书写应采用统一的格式，包括字体、字号、行距等，确保病历的
整体美观和易读性。例如，标题应使用宋体三号字，正文内容使用宋
体四号字，行间距设置为1.5倍行距。
记录完整
病历记录应详尽完整，不遗漏任何关键信息。至少包括患者的基本信
息、主诉、现病史、既往史、家族史、四诊信息、诊断、治法、方药、
治疗过程、疗效观察等，共计约20项内容。
客观真实
病历书写必须客观真实，如实反映患者的病情和治疗过程，不得虚构、
夸大或隐瞒病情。记录内容应与实际诊疗相符，确保病历的准确性和
可靠性。
病历内容的完整性
基本信息主诉现病史四诊信息
患者姓名、性别、年龄、身份证详细记录患者的主诉和现病史，望、闻、问、切四诊信息是中医
号、联系方式等基本信息必须完包括发病时间、症状、病情变化诊断的重要依据，应详细记录患
整记录，以便于后续的追踪和服等，至少需涵盖3-5个主要症状。者的面色、舌象、脉象、体态等，
务。此外，过敏史、药物史等个对于慢性病，还需记录病程的长确保信息全面，至少需包含10项
人特殊信息也不可遗漏。短和病情的演变过程。以上具体观察结果。
病历书写的及时性
及时记录
患者就诊后，病历应立即进行记录，避免因时间间隔过长导致信息模
糊或遗漏。对于急诊病例，记录时间不应超过1小时，普通病例不宜超
过2小时。
实时更新
病情变化时，应及时更新病历记录，反映最新的治疗情况和患
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