2025年医学课件-入院病历书写及评阅规范.pptxVIP

2025年医学课件-入院病历书写及评阅规

范

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.入院病历书写规范

2.病历书写原则

3.病历书写内容

4.体格检查

5.辅助检查

6.诊断及鉴别诊断

7.治疗计划

8.病历书写规范案例分析

01

入院病历书写规范

病历书写的基本要求

书写格式客观准确

病历书写应遵循统一的格式规范，包病历书写应客观、准确、真实地记录

括标题、时间、患者信息、病历内容患者的病情和医生诊疗过程，避免主

等，格式统一，便于管理和查阅。一观臆断和个人偏见。记录数据应准确

般应包括基本信息、主诉、现病史、无误，确保患者病历的准确性和完整

体格检查、辅助检查、诊断、治疗等性。

部及分时，具完体整内容详实。

病历书写应保证及时性和完整性，对

于患者的病情变化和医生诊疗过程，

应做到随诊随记，确保病历内容的完

整性。一般要求病历在患者入院24小

时内完成，并随时进行补充和完善。

病历书写格式及内容

基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联

系电话等，确保患者身份信息的准确无误。基本信息需在病历首

页显著位置列出，以便于快速识别患者身份。

主诉及现病史

主诉记录患者就诊的主要症状、持续时间、严重程度等。现病史

需详细描述患者发病的全过程，包括起病时间、病因、病情发展、

治疗经过等，字数一般不少于200字。

体格检查及辅助检查

体格检查记录患者的生命体征、一般状况、各系统检查结果。辅

助检查包括实验室检查、影像学检查等，需详细记录检查项目、

结果和医生解读。确保检查结果与病情相符，便于后续治疗和评

估。

病历书写注意事项

规范记录

病历书写需遵循国家相关规范，确保内容规范、格式统一。记录应详

实，避免遗漏重要信息，字数一般不少于500字，确保病历的完整性

和准确性。

及时更新

患者病情变化应及时在病历中记录，确保病历反映最新的病情和治疗

情况。对于病情变化，应在24小时内完成病历的更新，必要时进行追

记。

字迹清晰

病历书写应字迹工整、清晰易读，避免使用模糊不清的笔迹。如出现

涂改，应使用规范的修改符号，并注明修改日期和修改人，确保病历

的可追溯性。

02

病历书写原则

真实性原则

如实记录

病历书写应如实反映患者的病情、诊疗过程和医生诊断，不得虚

构或隐瞒病情，确保病历的真实性。记录内容应与患者的实际情