主动脉夹层治疗指南.pdf

主主动动脉脉夹夹层层治治疗疗指指南南

ESC2014主动脉疾病诊疗指南

欧洲⼼脏病学会（ESC）于2014年更新了主动脉疾病指南，并在2014ESC会议期间次推荐了这⼀指南。现概述该指南要

点。

⼀、前⾔

本指南专家组全⾯回顾了已往的研究成果，并结合最新研究数据对旧指南进⾏了修正、升级。ESC委员会⼒求在新指南中提

供全⾯、详细、具体的主动脉疾病内容，同时切实有效的指导临床治疗实践。

⽂中涉及到的证据效⼒及指南推荐内容等级，具体内容请见ACC/AHA成⼈稳定型缺⾎⼼脏病指南更新。

⼆、主动脉解剖学结构

⾸先，我们有必要了解主动脉的解剖学结构。详见下图。

以横膈膜为界，主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉。主动脉壁组织可分为3层，分别是由内⽪细胞覆盖的⾎管内膜组织，富含

⾎管平滑肌、层状弹性纤维及胶原纤维的⾎管中膜以及由胶原、⾎管滋养⾎管、淋巴管组成的⾎管外膜。

作为⾎管，主动脉具有循环通路的作⽤。另⼀⽅⾯，通过位于主动脉⼸与升主动脉处的压⼒感受器，主动脉可以起到调节体循

环⾎管阻⼒与⼼率的作⽤。主动脉压⼒升⾼引起体循环⾎管阻⼒与⼼率的降低，⽽降低会升⾼体循环⾎管阻⼒与⼼率。

主动脉在⼼脏舒张期扮演着「⼆级⾎泵」的功能，即Windkessel效应。这项功能对于诸如冠脉灌注等在内的多项⼼⾎管活动

具有重要意义。

正常成年⼈的主动脉直径不超过40mm，且随着下⾏逐渐变⼩。包括年龄、性别、体型及⾎压在内的多种因素都可以影响主动

脉直径。⼀般来说，男性每10年主动脉直径扩张mm，⼥性为mm。这种⽣理性扩张造成脉压升⾼，机制或与胶原/弹性纤维⽐

例有关。

最新研究证明体育锻炼对于主动脉根部重构的影响⼗分有限，其影响上限为男性40mm，⼥性34mm。

三、评估主动脉病变

1.临床体检

虽然临床上，主动脉病变多数情况下⽆显着症状，但是若患者出现以下症状，临床医⽣应考虑主动脉疾病的可能性。

（1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸动，伴背部、臀部、腹股沟或腿部放射痛，患者或有「破裂感」。应考虑主动脉夹层

（AD）或急性主动脉综合征（AAS）。

（2）咳嗽、⽓短、吞咽疼痛或吞咽困难。应考虑胸主动脉瘤（TAA）。

（3）持续或短暂性腹部疼痛、腹部不适，腹部搏动感或少量进⾷后出现饱⾷感。应考虑腹主动脉瘤（AAA）。

（4）卒中、短暂性脑缺⾎或跛⾏。或为考虑主动脉动脉粥样硬化引起的继发症状。

（5）快速进展的主动脉病变或引起左喉返神经⿇痹，造成患者声⾳嘶哑。

事实上，临床医⽣有时可以仅凭⼀些腹部或胸部的明显症状（听诊、问诊）判断患者是否存在主动脉病变。另外，临床医⽣应

关注患者双上肢⾎压是否有差异，并掌握患者脉搏情况。

2.实验室检查

基础实验室检查包括患者⼼⾎管风险因素。虽然实验室检查在确诊急性主动脉病变⽅⾯贡献不⼤，但是我们仍然可以通过⽣物

标记物检查辅助影像学检查。

3.影像学检查

临床医⽣主要依靠各种影像学⼿段诊断主动脉病变，包括经胸壁超声⼼动图（TTE）、⾷管超声⼼动图（TOE）、CT、MRI

及主动脉造影术在内的诸多⽅法都可以应⽤于主动脉病变检测，表⼀给出了常⽤影像学⼿段的主动脉疾病诊断⽅⾯的长处及不

⾜。

表⼀

ESC2014指南推荐内容如下：

（1）推荐在临床已知的解剖学标志处，垂直其纵轴检测主动脉直径。（Ⅰ，C）

（2）若需要反复多次进⾏主动脉影像学检查以观察其半径动态变化，推荐使⽤医源性损害程度最⼩的影像学⼿段（详见表

⼆）。（Ⅰ，C）

（3）若需要反复多次进⾏主动脉影像学检查以观察其半径动态变化，推荐尽可能使⽤相同或原理相似的影像学⼿段。

（Ⅰ，C）

（4）在检测过程中，推荐分别评估相关主动脉节段的直径及病变情况。（Ⅰ，C）

（5）除⾮是急诊环境，否则推荐评估患者肾功能、妊娠情况、造影剂过敏史等相关病史，以便为患者选择辐射暴露程度的影

像学检查⽅式。（Ⅰ，C）

（6）应评估辐射暴露风险程度，这点对于年轻患者或需接受反复影像学检查的患者尤为重要（Ⅱa，）

（7）特殊情况（如⾝材体型处于离群值的患者），可通过患者体表⾯积估算主动脉直径。（Ⅱb，）

四、评估主动脉僵硬度

随年龄不断增⼤的主动脉僵硬度是主动脉⾎管壁病变中可以最先检测出的临床表现之⼀。该指标是⼼⾎管疾病风险及预后的独

⽴预测指标。临床上通过脉搏波传导速度及反射波增强指数评估主动脉僵硬度。

颈动脉-股动脉脉搏波传导速度是评估主动脉僵硬度的「⾦标准」。根据ESC2013⾼⾎压指南，该指标正常阈值应⼤于10

m/s。但是，临床检测中应该特别注意的是脉搏波传导速度易受⾎压影响。