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医学课件-入院病历书写及评阅规范汇报人：XXX2025-X-X

目录1.入院病历书写规范

2.入院病历的主要内容

3.体格检查

4.诊断与鉴别诊断

5.治疗计划

6.入院病历书写注意事项

7.入院病历的评阅

8.病历书写常见错误及纠正

01入院病历书写规范

病历书写的基本原则客观真实病历书写应客观、真实地反映病人的病情和诊疗过程，杜绝虚假、伪造内容，确保病历信息准确无误。病历记录必须与实际诊疗行为相符，不得篡改、删减或添加信息。及时完整病历书写应即时进行，确保及时性。病历内容应完整，涵盖病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等所有必要信息，不得遗漏关键信息。病历记录应在诊疗过程中及时完成，避免事后追记。规范统一病历书写应遵循统一的规范格式，使用规范化的医学术语，保证病历的规范性和一致性。具体要求包括病历书写格式、字体、字号、标点符号等，确保病历便于阅读和归档。

病历书写的基本要求格式规范病历格式需严格按照医院规定执行，包括标题、日期、患者信息、主诉、现病史等，确保每项内容齐全，格式统一，避免错漏。内容详实病历内容应详实记录患者的症状、体征、检查结果、诊断和治疗过程，每项记录应具体、准确，避免使用模糊不清的描述。书写清晰病历书写应字迹清晰，避免涂改和涂抹，如需修改，应在原内容上划线并注明修改原因，确保病历的可读性和可追溯性。

病历书写的格式与内容基本信息病历首页应包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、入院日期等基本信息，确保信息准确无误，便于患者识别和管理。主诉与病史主诉需简明扼要地描述患者就诊时的主要症状和持续时间，病史应详细记录患者既往疾病、手术、外伤史、过敏史等，为诊断提供依据。体格检查体格检查应详细记录患者的生命体征、一般状况、专科情况等，包括头部、颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等，每项检查结果应具体描述。

02入院病历的主要内容

一般资料患者信息包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、身份证号码、联系方式等基本信息，确保患者身份的准确性。入院日期记录患者入院的具体日期和时间，对病情的观察和治疗计划的实施具有重要意义。入院科室注明患者入院时所在的科室，便于后续治疗和护理工作的开展，以及医疗信息的准确传递。

主诉主诉内容简明扼要地描述患者就诊时所感受最明显或最痛苦的主要症状、体征及持续时间，如‘咳嗽、咳痰1周’、‘心悸、乏力2个月’等。相关病史提及与主诉相关的既往病史、家族史、过敏史等，为诊断提供线索，如‘既往有哮喘病史’、‘家族中有多例高血压患者’等。伴随症状记录与主诉相关的伴随症状，有助于医生全面了解病情，如‘伴有发热、畏寒’、‘夜间睡眠中憋醒’等，需具体说明症状的性质和程度。

现病史起病情况描述患者发病的时间、地点、原因及可能的诱因，如‘急性起病，无明显诱因’、‘慢性起病，与劳累有关’等。病情演变详细记录病情的发展过程，包括症状的加重、减轻或变化，如‘症状逐渐加重，夜间明显’、‘症状稳定，无加重趋势’等。诊疗经过记录患者就诊前后的治疗措施，包括药物、手术、物理治疗等，以及治疗效果和不良反应，如‘已服用抗生素治疗5天，症状略有缓解’、‘未接受特殊治疗’等。

既往史疾病史记录患者既往所患疾病，包括慢性病、传染病、手术史、外伤史等，如‘既往有高血压病史10年’、‘曾行阑尾炎切除术’等。药物过敏史详细记录患者对药物、食物、环境等过敏的情况，包括过敏症状、过敏时间、处理措施等，如‘对青霉素过敏，曾发生皮疹’、‘对海鲜过敏’等。家族病史了解患者家族成员中的疾病史，特别是遗传性疾病，如‘家族中有多例糖尿病病史’、‘父母均有冠心病’等，对诊断和预防具有重要意义。

03体格检查

一般检查生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量值，如‘体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg’。一般状况评估患者的发育、营养、意识、面容、表情、体位等一般状况，如‘发育正常，营养良好，意识清楚，面容稍苍白，表情自然，卧位’。皮肤黏膜检查皮肤的颜色、温度、弹性、有无皮疹、水肿、出血点等，黏膜检查包括口腔、鼻腔、咽喉等，如‘皮肤色泽正常，弹性良好，无皮疹及出血点，口腔黏膜无异常’。

系统检查呼吸系统检查呼吸音、啰音、哮鸣音等，如‘双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音和哮鸣音’。循环系统评估心音、心律、心率、血压等，如‘心音正常，心率80次/分，律齐，血压120/80mmHg，未闻及杂音’。消化系统检查腹部膨隆、压痛、反跳痛、肠鸣音等，如‘腹部平坦，无膨隆，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常’。

实验室检查血常规包括白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等，如‘白细胞计数10.0×10^9/L，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L’。尿常规检测尿液颜色、透明度、pH值、尿蛋白、尿糖、尿