医学分析-肝系案例讨论.pptxVIP

医学分析-肝系案例讨论汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.体格检查

3.实验室检查

4.辅助检查

5.诊断与鉴别诊断

6.治疗计划

7.预后与随访

8.病例讨论

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者姓名张三，男性，现年45岁，居住于某市区。主诉症状患者自述近三个月来，出现右上腹部持续性疼痛，伴有恶心、呕吐，体重减轻约5公斤。职业病史患者从事建筑行业，有20年建筑工龄，曾接触过化学物质，无吸烟饮酒史，无家族遗传病史。

主诉及现病史疼痛性质患者主诉右上腹部疼痛，呈持续性钝痛，疼痛程度3-4分，夜间加重。伴随症状疼痛同时伴有恶心、呕吐，每日约3-5次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物。病程发展疼痛症状出现以来，患者体重逐渐下降，近3个月内体重减轻约5公斤，伴乏力，食欲减退。

既往史及家族史手术史患者既往有阑尾切除术史，于10年前因急性阑尾炎进行手术，恢复良好。药物过敏患者对青霉素类药物过敏，有明确的过敏史，表现为皮疹、瘙痒等症状。家族史家族中无遗传性疾病史，父母健在，无肿瘤家族史，但叔伯辈中有一人曾患肝癌。

02体格检查

一般情况发育营养患者发育良好，营养中等，身高175cm，体重75kg，BMI指数为25.7，属正常范围。意识状态患者意识清醒，精神状态可，对答切题，能够配合医生进行检查及治疗。生命体征体温36.5℃，脉搏85次/分钟，呼吸20次/分钟，血压130/80mmHg，生命体征稳定。

皮肤及黏膜皮肤色泽全身皮肤色泽正常，无黄染、苍白、发绀等异常，弹性良好，无皮疹及瘀点。黏膜检查口腔黏膜无充血、溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，咽部无充血及分泌物。淋巴结颈部、腋下及腹股沟淋巴结未触及肿大，质地柔软，无压痛，活动度良好。

腹部检查腹部视诊腹部平坦，未见胃肠型及静脉曲张，无明显腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。腹部触诊腹软，无压痛，反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，莫菲氏征阴性。腹部叩诊腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右肋缘下1cm。

03实验室检查

肝功能检查血清酶学ALT120U/L（正常值40U/L），AST90U/L（正常值35U/L），GGT200U/L（正常值50U/L）。蛋白质代谢白蛋白（Alb）30g/L（正常值35-55g/L），球蛋白（Glb）35g/L（正常值20-30g/L），A/G比值0.86（正常值1.5-2.5）。胆红素代谢总胆红素（TBil）30.5μmol/L（正常值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBil）18.2μmol/L（正常值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBil）12.3μmol/L（正常值0-6.8μmol/L）。

病毒学检查乙型肝炎病毒HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBcAbIgM阳性，提示乙型肝炎病毒活动性感染。丙型肝炎病毒HCVRNA检测为阳性，表明存在丙型肝炎病毒复制。其他病毒HAV、HCV、HEV、EBV、CMV等病毒抗体均为阴性，排除其他病毒性肝炎。

影像学检查B超检查肝脏形态规则，大小正常，实质回声均匀，未见明显占位性病变，门静脉内径10mm，胆管无扩张。CT扫描肝脏密度均匀，未见明显占位性病变，肝静脉、门静脉及肝动脉走行正常，胰腺、脾脏及胆囊未见异常。MRI检查肝脏T1加权像呈均匀低信号，T2加权像呈均匀高信号，未见明显占位性病变，肝脏动态增强扫描未见明显异常强化。

04辅助检查

B超检查肝形态肝脏形态规则，左右径约13cm，前后径约7cm，肝实质回声均匀，未见明显肿块或结节。血管结构肝内血管走行正常，门静脉内径约1.0cm，肝静脉及胆管无扩张，未见异常血流信号。胆囊状态胆囊壁厚约2mm，囊壁光滑，内腔清晰，未见结石或占位性病变。

CT检查肝脏密度肝脏密度均匀，CT值约为50-60Hu，未见占位性病变，肝脏轮廓清晰。血管成像门静脉、肝静脉、肝动脉显影清晰，血流动力学未见异常，肝内血管分支均匀。胆囊情况胆囊形态规则，壁厚均匀，囊内未见异常密度影，胆汁充盈良好。

MRI检查T1加权像肝脏T1加权像呈均匀低信号，CT值约为30-40Hu，提示肝实质正常。T2加权像肝脏T2加权像呈均匀高信号，CT值约为70-80Hu，显示肝实质均匀，无异常信号灶。动态增强动态增强扫描显示肝脏动脉期均匀强化，门脉期及平衡期信号强度稳定，无占位性病变。

05诊断与鉴别诊断

诊断依据临床症状患者有右上腹部持续性疼痛、恶心、呕吐、体重减轻等临床症状，提示可能存在肝脏疾病。实验室检查肝功能检查显示ALT、AST、GGT升高，白蛋白降低，提示肝脏功能受损。影像学检查B超、CT、MRI检查均未发现明显占位性病变，但肝静脉、门静脉及肝动脉走行正常，排除其他血管病变。

鉴别诊断胆囊炎需排除胆囊炎引起的右上腹疼痛