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全县医疗卫生安全风险隐患排查整改责任清单

一、资质与人员管理

1.执业资质

-排查内容：检查全县各级各类医疗机构（包括医院、卫生院、诊所等）是否持有有效的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目登记与实际开展业务是否相符；医务人员是否具备相应的执业资格证书，且在注册范围内执业。

-责任主体：各医疗机构主要负责人。

-整改要求：对未取得执业许可或超范围执业的医疗机构，立即停止相关诊疗活动，限期办理变更或注销手续；对不具备执业资格的人员，严禁其独立从事诊疗活动，已违规开展的要妥善处理相关医疗文书和患者后续治疗。

-完成时限：立即整改，长期坚持。

2.人员培训

-排查内容：核查医疗机构是否定期组织医务人员进行业务培训和继续教育，培训内容是否涵盖医疗安全核心制度、诊疗规范、法律法规等；培训记录是否完整。

-责任主体：各医疗机构业务管理部门负责人。

-整改要求：制定详细的年度培训计划，增加培训频次和内容深度，确保培训效果；完善培训记录，包括培训时间、地点、内容、参加人员等信息。

-完成时限：1个月内制定新的培训计划，长期执行培训工作。

3.人员配备

-排查内容：检查各科室人员配备是否符合规定标准，是否存在人员短缺导致医疗安全隐患的情况，特别是重点科室（如急诊科、手术室、重症监护室等）。

-责任主体：各医疗机构人事管理部门负责人。

-整改要求：根据业务需求和标准，合理调配人员，通过招聘、转岗等方式补充短缺人员；对于人员暂时无法到位的情况，要制定临时应急措施，确保医疗工作正常开展。

-完成时限：3个月内完成人员调配或制定应急措施。

二、医疗质量管理

1.医疗核心制度执行

-排查内容：检查首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、手术安全核查制度等医疗核心制度的执行情况，查看相关记录是否完整、规范。

-责任主体：各医疗机构医疗质量管理部门负责人。

-整改要求：加强对医疗核心制度的宣传和培训，提高医务人员的认识和执行力度；定期对制度执行情况进行监督检查，对违规行为及时纠正和处理；完善相关记录，确保记录真实、准确、完整。

-完成时限：立即整改，长期坚持，每月进行一次制度执行情况检查。

2.病历书写质量

-排查内容：抽查病历，检查病历书写是否规范、完整，是否存在错字、漏字、涂改等情况；病历内容是否符合诊疗规范，诊断、治疗措施是否合理。

-责任主体：各医疗机构病案管理部门负责人。

-整改要求：组织医务人员学习病历书写规范，定期开展病历质量评比活动；对存在问题的病历，及时通知医师进行修改和完善；建立病历质量考核机制，与医务人员的绩效考核挂钩。

-完成时限：1个月内完成病历书写规范培训，3个月内建立病历质量考核机制。

3.医疗技术临床应用管理

-排查内容：检查医疗机构开展的医疗技术是否经过相关部门审批和备案，是否符合技术准入标准；是否对开展的医疗技术进行定期评估和管理。

-责任主体：各医疗机构医疗技术管理部门负责人。

-整改要求：对未经审批或备案的医疗技术，立即停止开展；对已开展的医疗技术进行全面评估，不符合标准的要进行整改或停止；建立医疗技术临床应用管理档案，记录技术开展情况和评估结果。

-完成时限：立即停止违规技术开展，1个月内完成技术评估和档案建立。

三、医疗安全管理

1.医疗纠纷防范与处理

-排查内容：了解医疗机构是否建立了医疗纠纷防范和处理机制，是否定期进行医疗纠纷隐患排查；对已发生的医疗纠纷是否妥善处理，是否进行原因分析和总结。

-责任主体：各医疗机构医患关系管理部门负责人。

-整改要求：完善医疗纠纷防范和处理制度，明确各部门和人员的职责；加强对医务人员的医患沟通培训，提高医患沟通能力；定期进行医疗纠纷隐患排查，及时发现和解决潜在问题；对已发生的医疗纠纷，要按照规定程序处理，分析原因，总结经验教训，提出改进措施。

-完成时限：1个月内完善相关制度，长期开展隐患排查和纠纷处理工作。

2.医疗风险评估与预警

-排查内容：检查医疗机构是否开展医疗风险评估工作，是否建立了医疗风险预警机制；对高风险手术、特殊检查和治疗等是否进行专项评估。

-责任主体：各医疗机构医疗质量管理部门负责人。

-整改要求：制定医疗风险评估标准和流程，定期对医疗风险进行评估；建立医疗风险预警指标体系，及时发布预警信息；对高风险手术、特殊检查和治疗等，要进行多学科会诊和专项评估，制定风险防范措施。

-完成时限：2个月内制定评估标准