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商业健康保险与基本医疗保险衔接机制研究

主报告

一、研究背景和目标

健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条

件。医疗保障体系作为维护人民健康的重要防线，不仅关乎亿万家庭

的生活福祉，更关乎国家经济社会发展的全局。推进健康中国建设，

实现全民健康，必须完善多层次医疗保障体系。新医改以来，我国医

疗保障事业快速发展，医疗保障水平不断提升，多层次医疗保障体系

建设取得了一系列成就。

目前，我国已经基本建成了以医疗救助层为保底层，基本医疗保

险为主体层，商业健康保险和其他医疗保险为补充层的中国特色多层

次医疗保障体系。从保底层来看，医疗救助政策框架基本建立，对减

轻贫困群众负担起到积极作用。2018年，资助参加基本医疗保险人数

4971.59万人；实施门诊和住院救助3824.59万人次，支出281.65亿

元，住院和门诊每人次平均救助水平分别为1255.03元和154.19元。

从主体层来看，基本医疗保险运行平稳，基本实现参保全覆盖。截至

2018年末，基本医疗保险参保人数13.45亿人,参保覆盖面稳定在95%

以上。全年基本医疗保险基金总收入2.1万亿元，总支出1.76万亿

元。截至2018年末，基本医疗保险累计结存2.3万亿元，其中职工

1

基本医疗保险个人账户积累7144.42亿元。从补充层来看，我国商业

健康保险实现较快发展。2018年，我国商业健康保险保费收入

1国家医疗保障局：“2018年保险统计数据报告”，

/web/site0/tab5257/info4132154.htm。

1

5448.13亿元，同比增长24.12%。商业健康保险密度391元，保险深

度0.61%，同比分别上涨20%和15%。

然而，从具体运行情况来看，我国多层次医疗保障体系依然面临

诸多问题。其中，各层次衔接低效是当前我国多层次医保体系面临的

主要挑战。一方面，我国医保体系主体层发展迅速，而保底层和补充

层发展不足，不同层级之间衔接度很低。另一方面，不同层次的管理

体制不同，协同发展受限，难以形成不同机制协调互补、良性竞争的

2

局面。各层次之间衔接低效直接导致医保政策难以形成合力，现有的

医保体系难以满足人们日益增长的健康保障需求。在《“十三五”深

化医药卫生体制改革规划》中，也明确提出了“建立高效运行的全民

医疗保障制度”的重点任务，要求“建立起较为完善的基本医保、大

病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助衔接互

动、相互联通机制。”

近年来，随着经济社会的快速发展，我国健康服务和健康保障需

求愈加旺盛，并呈现多层次、多样化的特点，以基本医疗保险为主的

健康保障供给难以满足人们日益增长的多层次、多样化的健康保障需

求已经成为健康保障领域的主要矛盾。如何提高医保体系的运行效率，

畅通各层次之间的衔接，特别是商业健康保险与基本医保的衔接已经

成为完善中国特色多层次医疗保障体系面临的重大课题。开展商业健

康保险与基本医保衔接机制研究，构建促进衔接的支持性环境，解决

衔接中面临的重大问题已是迫在眉睫。

在上述背景下，我们于2017年11月成立“商业健康保险与基本

医疗保险衔接机制研究”课题组，对商业健康保险与基本医保的衔接

展开了深入综合研究。具体包括：多层次医疗保障体系的未来图景、

2课题组专题研究报告：《多层次医疗保障体系的未来图景》。

2

商业健康保险经办基本医保、承办大病保险、补充基本医保以及与基

本医保的互联互通机制等五个专题。在研究中，课题组不仅结合了专

家丰富的研究经验，而且开展了国内国外实地调研，获得了丰富的一

手素材。

本报告作为这项研究的主报告，以专题研究和实地调研为基础，

阐述了商业健康保险与基本医保衔接的现状，存在的主要问题，未来

方向与关键领域。我们希望，这项研究的完成，能够为国家在完善中

国特色医疗保障体系、促进商业健康保险与基本医保衔接等方面的询

证决策，提供科学的依据和有价值的参考。

二、商业健康保险与基本医保衔接的紧迫性

和必要性

（一）我国基本医