高危药品与易混淆药品的管理.pptVIP

高危药品临床使用管理办法定义：由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品，虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果却严重得多。临床上一般指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质、肌松药及细胞毒药品等贮存与保管：调剂室专门的存放药架护理单元需设专柜放置全院统一的警示标志专人管理高危药品的调剂与使用：调剂-双人复核制度护理单元需严格限定使用人员资格护理人员执行查对制度第29页，共46页，星期日，2025年，2月5日高危药品临床使用管理办法高危药品的监管：护理单元药剂科备案定量存放调剂室、护理单元定期排查药剂科定期对高危药品目录进行更新护理部、药剂科督导检查第30页，共46页，星期日，2025年，2月5日高危药品分类摆放、专区摆放、统一标识专门的存放区域，单独存放存放区域设置明显的统一警示标识加强高危药品的养护、效期管理，先进先出第31页，共46页，星期日，2025年，2月5日--医师处方申请高危药品时，应做到适应症、给药途径明确，剂量具体，给药浓度、速度精细计算。遇有老人、儿童、肝肾功能不全患者更应该注意。药房审核医嘱双人复核审核处方双人复核病区患者药品库房双人复核--药品发放第32页，共46页，星期日，2025年，2月5日--护士长负责本科室高危药品管理，保证用药安全。患者用药时，护士应遵守医嘱，严格执行查对制度及给药的“5R原则”，且双人复核。确保正确给药，同时注意观察不良反应。（病人对）（药品对）（剂量对）（给药时间对）（给药途径对）第33页，共46页，星期日，2025年，2月5日关于高危药品与易混淆药品的管理第1页，共46页，星期日，2025年，2月5日医疗无处不在药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成伤害但又可避免的行为之一。1993-1998年美国FDA中的5366份用药差错病例报告分析得出，导致病人死亡的前3位差错类型依次是：给药剂量不当(40.9%)、使用了错误药品(16%)、给药途径错误(9.5%)。2002年我国各级人民法院受理的170万个医疗诉讼案件中，涉及药物纠纷的占37%。大多数导致死亡或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。风险第2页，共46页，星期日，2025年，2月5日2001年，ISMP（美国安全用药研究所）明确高危药品的概念：高危药品亦称为高警讯药品，即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。我国高危药品概念的首次提出：北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品”概念，但具体定义还未统一，主要集中在以下两种：√高危药品是指药理作用显著且迅速，易危害人体的药品√高危药品是指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品高危药品的概念第3页，共46页，星期日，2025年，2月5日典型案例案例1：硫唑嘌呤事件2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片时，处方是硫唑嘌呤100mgqd,因依木兰剂量由50mg增加为100mg,药房发药人员未留意，仍瞩其每天服用1次，每次2片，患者实际服用为200mg,1月后患者出现再生障碍性贫血住院，患者大闹医院并要求赔偿。最终当事药师被迫辞职，医院赔偿4万。高危药品典型案例与风险因素第4页，共46页，星期日，2025年，2月5日原因分析药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只口头通知，无纸质材料药师对高危药品危害性认识不足，缺乏职业敏感性药师发药未实行双人复核第5页，共46页，星期日，2025年，2月5日案例2：10%kcl误当50%葡萄糖致人死亡某三甲医院急诊护士在抢救低血糖病人时，误将10%氯化钾当成50%葡萄糖给患者静脉注射，导致患者死亡第6页，共46页，星期日，2025年，2月5日原因分析两种药品摆放位置相邻，无醒目标识急诊抢救患者时，护士因忙碌未进行双人复核第7页，共46页，星期日，2025年，2月5日案例3：灭菌注射用水1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静脉输注当意识到错误时（发现病人出现血尿），约600ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L上升到400μmol/L，进入ICU。第8页，共46页，星期日，2025年，2月5日原因分析病房药品摆放混乱无序，忙乱中容易出错护士执行医嘱时未严格进行双人复核第9页，共46页，星期日，2025年，2月5日*案例4：普鲁卡因标签误贴为葡萄糖致死1例80年代