中医科冠心病病历模板范文.docxVIP

中医科冠心病病历模板范文

患者姓名：张三

性别：男

年龄：56岁

婚姻状况：已婚

职业：公务员

就诊日期：2021年10月15日

主诉：胸痛伴心悸、气短3个月，加重1周。

现病史：

患者3个月前无明显诱因出现胸痛，呈发作性，多于劳累、情绪激动时发作，疼痛位于胸骨后，呈压迫感、紧缩感，每次持续约35分钟，休息后缓解。同时伴有心悸、气短，活动后加重。近1周来，上述症状加重，胸痛发作次数增多，程度加剧，休息后缓解不明显。为进一步诊治，前来我院就诊。

既往史：

1.高血压病史10年，长期服用降压药物，血压控制尚可。

2.高脂血症病史5年，未系统治疗。

3.糖尿病病史3年，规律服用降糖药物，血糖控制稳定。

体格检查：

体温：36.5℃

脉搏：80次/分

呼吸：20次/分

血压：140/90mmHg

全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊：心率80次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹部无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

辅助检查：

1.心电图：ST段压低，T波倒置。

2.心脏彩超：左心室肥厚，左心室舒张功能减退。

3.血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.3mmol/L。

4.血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。

中医诊断：

1.病名：胸痹

2.证型：气虚血瘀型

中医治疗：

1.治法：益气活血，通脉止痛。

2.方药：补阳还五汤加减。

处方：黄芪30g，当归15g，川芎10g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，丹参15g，降香6g，郁金10g，炙甘草6g。

用法：水煎服，每日1剂，分2次服用。

西医治疗：

1.降压药物：依那普利片，10mg/次，每日1次。

2.降脂药物：阿托伐他汀钙片，20mg/次，每晚1次。

3.降糖药物：盐酸二甲双胍片，0.5g/次，每日3次。

随访及注意事项：

1.注意休息，避免劳累。

2.保持情绪稳定，避免激动。

3.遵医嘱规律用药，定期复查。

4.保持良好的生活习惯，低盐、低脂饮食，适当运动。