成都市生育拨付申请表模板.docVIP

附件1

成城市用人单位生育津贴拨付申请表

单位名称（盖章）:

单位编码:

女职员生育津贴待遇明细

序号

社保

编码

姓名

身份证号

生育定点医疗机构

生育或计划生

育手术时间

孕周

医疗待

遇项目

有没有

准生证

胞数

单位日均

缴费工资

产假天数

生育津贴

拨付金额

生育津贴申请人次累计:生育津贴申请金额累计:

单位经办人:申请时间:年月日医保经办人:经办时间:年月日

备注:本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份）,生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确定,如有变动,以医保经办机构打印《成城市生育津贴拨付表》为准。

附件2

成城市生育津贴拨付申请表

单位名称（盖章）:单位编码:524471

社保编码

姓名

身份证号

生育定点

医疗机构

生育时间

孕周

生育

方法

胞数

万嘉仪

5101217

金堂县第三人民医院

3

39+5

顺产

1

以上人员均符累计划生育政策,持有生育服务证生育或施行计划生育手术。

单位经办人:申请时间:年月日

生育津贴拨付申请注意事项

①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算,而

未能经过成城市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。

②申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次月20以后,申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后12个月内。

③单位参保职员应由用人单位经办人为其办理,个体参保人员由本人或委托她人

办理。

④填报该申请表时,应按参保人员生育或施行计划生育手术时间前后次序进行

填写,同时须提供生育人员出生证实原件及复印件。

⑤申请表中“生育方法”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产。

⑥本表格可依据实际情况进行增加,一式两份,电脑填写,A4纸打印。

⑦生育保险具体要求请登录成城市人力资源和社会保障网查询,网址为:

附件3

成城市生育、计划生育手术医疗费审批表

单位名称:单位编码:52

用人单位填写

申报人姓名

兰翠容

性别

身份证号

5054524

社保编码

配偶

姓名

白雷

性别

身份证号

510241X

社保编码

生育证签发机关

巴中市巴州区西城街道办事处

生育证编号

5611

医院名称

四川省巴中市市中心医院

出生医学证编号

R

入院日期

4月

出院日期

4月

婴儿出生日期

4月1

住院费

用总额

6506.34

生育方法

剖腹产

医院等级

胞数

1(个)

医保经办机构填写

女职员生育津贴

元×天=元

女职员生育医疗费

元

男职员配偶生育医疗费补助

元

计划生育手术项目

计划生育手术日期

年月日

计划生育手术费

元

拨付金额累计

（小写）

拨付金额

累计

（大写）

单位经办人署名:

医保经办机构审批签字:

（加盖单位公章）

（盖章）