结业考病例分析全科咳嗽.pdfVIP

全科咳嗽病例分析：

女性，68岁。反复咳嗽、咯痰20年，加重两天就诊。

T38℃，P101次/分，R28次/分，BP110/80mmHg

步入，营养中等，神志清晰，自动，气管居中。肺部叩诊呈清音，

两肺底可闻及较为密集，两肺散在哮鸣音。心界正常，A2=P2，各瓣膜听

诊区无杂音，腹平软，肝脾未触及。双下肢无浮肿。

检查：血常规：WBC：9×109/L，N：0.70，L：0.30

【问题一】请简述需补充完善的问诊内容？（25分）

一、现病史

1、诱发因素：受凉（1分）

2、主症特点

（1）咳嗽等性质、音色、咳嗽出现的时间与节律。（1.5分）

咳声重浊，晨起需咳出大量痰才舒

（2）痰的颜色、量、气味及痰量与的关系，有无咳血或痰中带血。（1.5分）

咯痰量多而黏，色白，晨起咳大量痰

3、伴随症状和鉴别诊断症状

（1）无气闷（2分）

（2）胸闷，无胸痛及呼吸（3分）

（3）无消瘦、盗汗（2分）

（4）发热，最高38.5，服用退热片后好转（1分）

4、诊疗经过：

（1）是否到医院看过，是否做过胸片、胸部CT、血气分析、痰培养等检查：

第1天外院就诊查血常规：WBC：9×109/L，N：0.70，L：0.30；（1分）

（2）应用哪些药物治疗，效果如何，是加重还是好转：

服用头孢抗生素效果不明显。（1分）

5、既往发作情况：

既往有类似发作情况，每于季节转换时发病（2分）

6、刻下症：

（1）目前上述症状如何（1分）

（2）中医证候：乏力，胃脘胀满，无咽痒、口干、潮热盗汗等（3分）

（3）纳差，大便稀烂，日行3-4次，寐尚可（2分）

二、相关既往史

（1）否认心脏病等其它病史，无史。1.0分

（2）否认饮食嗜好及吸烟、饮酒史。1.0分

（3）无药物过敏史，无职业接触史。1.0分

需补充完善的体格检查？（5分）

颈静脉无怒张，胸廓无畸形，三凹征（-），未见杵状指，舌质淡红，苔白滑

腻，脉浮滑。

需补充完善的辅助检查？（5分）

胸片：两肺纹理多，增粗，紊。（或胸部CT）

血气分析正常、痰培养未见细菌生长。

【问题二】简述该患者的西医诊断、鉴别诊断、诊断依据、治疗原则（20分）：

西医诊断：

诊断：慢性支气管炎（单纯型、急性发作期）（5分）

鉴别诊断：

需与肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌等疾病相鉴别。（5分）

诊断依据：

（1）女性，68岁。反复咳嗽、咯痰20年，加重两天。（1分）

（2）两天前受凉后咳嗽加重，咯痰量多而黏，色白，咳声重浊，晨起需咳出大

量痰才舒，恶寒，发热，胸闷、胃脘胀满，纳差，大便稀烂，日行3-4次。

（2分）

（3）T38℃，P101次/分，R28次/分，BP110/80mmHg

肺部叩诊呈清音，两肺底可闻及较为密集，两肺散在哮鸣音。心界正常，

A2=P2，各瓣膜听诊区无杂音，腹平软，肝脾未触及，未见杵状指。双下肢无浮

肿。（1分）

（4）检查（1分）：

血常规：WBC：9×109/L，N：0.70，L：0.30；胸片：两肺纹理多，增粗，紊

治疗原则：

（1）控制（2分），（2）祛痰、镇咳（2分），（3）解痉、平喘（2分），（4）

气雾疗法（1分）

【问题三】请说出疾病的中医诊断（病证及辨证分型）（10分）

中医诊断：咳嗽，5分

证型：痰浊壅肺复感风寒5分

【问题四】简述该患者辨病辨证依据？（10分）

患者以反复咳嗽、咯痰20年为主症，故诊断为“咳嗽”。