护理查房模板.ppt

护理查房模板

基本资料：

患者男性，56岁，因晨起突发剧

烈头痛急诊入院。入院时烦躁不安剧

烈头痛、呕吐。测T：36.8OC,P:112

次/分，R：20次/分，BP：

180/110mmHg。

基本资料

w患者卢有群，男，45岁，因“突发头痛

、腰痛伴呕吐约10小时”于2023年6月3

日下午14：50分非急诊轮椅推送入院。

w入院时：查体：T36.3℃，P61次/分，

R20次/分，左侧肱动脉Bp174/103

mmHg，右侧肱动脉Bp206/116mmHg，

急性痛苦面容，。

w神经系统：神志清醒，两侧瞳孔等圆等

大，直径3mm，对光反射敏捷，颈抵抗，

克氏征阳性，余神经检验未见异常；

w既往史：既往约有23年吸烟及饮酒史，

吸烟约每天一包，饮酒约每天4两白酒

。

辅助检验

w头颅CT+腰椎CT：蛛网膜下腔出血，腰5/骶1

椎间盘轻度中央型突出，腰椎骨质增生。

w血常规示：WBC12.74×109/L，RBC

4.49×1012/L，NEU11.5×109/L，

NEU%90.31%。

w血检四项：乙肝抗原（++），余为阴性。

w脑脊液常规+生化：血性，蛋白5647mg/L，

糖3.76mmol/L，CL-117.3mmol/L。

w肝功能、血脂、血糖、大便常规、CRP、凝血

四项等未见明显异常。

初步诊疗

w1、蛛网膜下腔出血

w2、高血压病3级，极高危组

医嘱治疗

w①止血：6-氨基已酸、补充维生素K1及钙；②、脱水：

甘露醇、甘油果糖；③、清除氧自由基：依达拉奉；

④、护胃：奥美拉唑；⑤、抗血管痉挛、控制血压：

尼莫地平注射液；⑥、吸氧，床边心电监护，病危告

知、保持病房平静、监测血压、止痛等对症支持。

w血压平稳后予以行腰椎穿刺检验，监测颅内压情况，

根据颅内压情况调整脱水降颅内压用药，如无特殊可

予以脑脊液置换。6-317：30腰椎穿刺术有红色血性

脑脊液流出，压力不小于330mmH2o患者颅内压增高

明显，不适脑脊液置换术，予以加用呋噻米及人血白

蛋白加强脱水降颅内压治疗。6-323：30开始反复发

烧，T37.5℃，予以加用克林霉素磷酸酯抗感染治疗。

w现患者神志清，精神差，诉头痛可忍受，

体温波动在36-39.4℃之间，颈强，克氏、

布氏征均阳性，四肢肌力、肌张力正常，

食欲好，每日间断睡眠约6-7小时，小便

正常，大便干结，必要时予以开塞露应

用，应用后能自行排便

辅助检验

CT显示蛛网膜下腔内高密度影

护理问题与诊疗

P1：疼痛：头痛与颅内压增高、血液刺激

脑膜或继发性脑血管痉挛有关

P2：潜在并发症：再出血、脑疝

P3：恐惊与剧烈头痛有关

P4：有皮肤完整性受损旳危险与长久卧床

有关

P1：疼痛：头痛

有关原因：与颅内压增高、血液刺激脑

膜或继发性脑血管痉挛有关

预期成果：病人头痛缓解。

w护理措施：1．绝对卧床：患者应住院

治疗，绝对卧床休息4～6周（防止一切可

能引起血压或颅内压增高旳原因，如用力

排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。

w2．镇定止痛：头痛、烦躁

不安、可予以合适旳遵医嘱予镇定镇痛药

物，床周加护栏，预防坠床，加强陪护。

P1：疼痛：头痛

3.防治脑血管痉挛：

钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同

10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注

意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次

/日。

扩容升压：血容量不足或血压偏低时，予以扩容升

压治疗。

脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术

后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液，

10～30ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑脊液

5～10ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。

P1：疼痛：头痛

w4.向病人讲解有关疾病旳治疗措施及预

后，以消除病人旳疑虑。

w效果评价：病人头痛得到缓解。

P2:潜在并发症

有关原因：再出血、脑疝

预期成果：预防SAH。

护理措施：1.病人需绝对卧床4-6周，抬高

床头15-30度防止搬动，或过早离床活动，

保持环境平静，严格限制探视。

3.低盐低脂饮食，多食水果蔬菜，保持

大便通畅。

4.保持