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口腔医疗纠纷退款合同书9篇

篇1

甲方（医疗机构）：__________

乙方（患者）：__________

鉴于甲方在口腔医疗过程中存在纠纷，双方经协商一致，达成以下退款合同书：

一、纠纷概述

甲方在为乙方提供口腔医疗服务过程中，因__________原因产生纠纷。双方经过友好协商，同意通过退款方式解决此纠纷。

二、退款金额及方式

1.退款金额：经双方协商一致，甲方同意退还给乙方的金额为__________元。

2.退款方式：甲方将上述退款金额通过银行转账方式支付给乙方，乙方提供的银行账户信息如下：__________。

三、退款时间及条件

1.退款时间：甲方将在本合同签订之日起__________个工作日内完成退款。

2.退款条件：乙方需提供相关的医疗费用票据、身份证明及银行账户信息等必要文件，以便甲方办理退款手续。

四、双方权利义务

1.甲方有义务按照本合同约定的时间和方式完成退款，并确保退款的准确性和安全性。

2.乙方有义务提供真实有效的医疗费用票据、身份证明及银行账户信息等必要文件，并配合甲方办理退款手续。

3.乙方在收到退款后，应立即停止对此纠纷的任何形式的追究和索赔。

五、违约责任

1.若甲方未按照本合同约定的时间和方式完成退款，应承担相应的违约责任，并赔偿由此给乙方造成的损失。

2.若乙方提供虚假信息或拒绝配合甲方办理退款手续，应承担相应的违约责任，并赔偿由此给甲方造成的损失。

六、争议解决

1.本合同的解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国的法律。

2.若双方在履行本合同过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他事项

1.本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（医疗机构）：__________

签字（或盖章）：__________

日期：__________

乙方（患者）：__________

签字（或盖章）：__________

日期：__________

篇2

甲方（患者）：__________，性别：__________，出生日期：__________，民族：__________，职业：__________，住址：__________，联系电话：__________

乙方（医疗机构）：__________，地址：__________，法定代表人：__________，职务：__________，联系电话：__________

鉴于甲方在乙方处接受口腔医疗服务过程中出现纠纷，双方在平等自愿的基础上，经友好协商，达成如下退款合同书：

一、纠纷描述

甲方在乙方处接受口腔医疗服务过程中，因__________（具体原因）产生纠纷。乙方对于此次纠纷表示歉意，并愿意按照本合同书的约定进行退款。

二、退款金额及方式

1.退款金额：乙方同意向甲方退还__________元人民币（￥__________）。

2.退款方式：乙方将在本合同签订之日起__________个工作日内，将退款金额通过银行转账的方式支付至甲方指定账户。

三、权利义务

1.乙方应按照本合同书约定的时间和方式将退款支付至甲方指定账户。

2.甲方应配合乙方完成退款手续，提供必要的身份证明和账户信息。

3.退款完成后，双方应遵守各自的义务，不得再就此纠纷提出任何要求或主张。

四、违约责任

1.若乙方未按照本合同书约定的时间和方式支付退款，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金金额为未支付退款金额的__________%。

2.若甲方提供虚假信息或拒绝配合乙方完成退款手续，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金金额为退款金额的__________%。

五、争议解决

1.本合同书的履行过程中，如双方发生争议，应首先通过友好协商解决。

2.若协商无果，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他事项

1.本合同书自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本合同书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.未尽事宜，可另行签订补充协议，补充协议与本合同书具有同等法律效力。

甲方（患者）：__________

签字（或盖章）：__________

日期：__________

乙方（医疗机构）：__________

法定代表人：_______