XX市第三方参与医保基金监管项目采购需求.docxVIP

PAGE

PAGE1

XX市第三方参与医保基金监管项目采购需求

服务内容

1.协助飞行检查。安排检查人员配合市医保局参与国家、省、市飞检相关工作。

2.协助专项整治。配合市医保局开展对重点领域、重点机构、重点行为的专项整治工作。

3.协助日常监管。根据年度监督检查计划，配合市医保局做好“双随机”检查、大市交叉互查等现场检查工作。

4.协助数据筛查。提供包括数据筛查及大数据风控等在内的数据信息服务，配合开展大数据反欺诈工作，对日常监管中的医疗消费嫌疑数据、医保基金违规支出、违规收费等行为进行筛查，在各类检查中提供数据信息支持。

5.协助社会监督。协助市医保局做好举报投诉线索核查工作。

6.其他。完成市医保局布置的其他辅助监管工作。

服务范围

检查范围为市医保局直接监管的机构和人员，具体根据市医保局检查计划安排确定。

其他要求

1.基本要求：服务商应具有独立完成本项目的能力。

2.检查要求：根据市医保局年度检查计划按时推进；协助检查时依法、文明、公平、公正、公开；发现疑点问题按实报告医保部门；每季度考核前书面汇总工作情况报市医保局。

3.办公场地：服务商所需的办公场所由医疗保障局提供。

4.人员配备：平时应向医保部门提供医学类相关专业、信息类相关专业或财务类相关专业人员不少于3人协助日常工作。其中，在日常检查中，应安排具有一定专业知识或相关检查经验的人员参与，参与每家单位的检查人员不少于2人；在专项检查及飞检协查中，应安排对应需求的专业人员参与。

注：服务商应当承诺其拟派人员应具有一年或以上的相关工作经验，大专及以上学历，涉及专业应包含医学类相关专业(必须包含）、信息类相关专业或财务类相关专业，未提供承诺函则视为非实质性响应。

5.设备配备：根据需求配备必要的办公设备和检查设备，包括但不限于执法记录仪、录音笔、笔记本电脑、数据调取工具等。

6.信息技术配备：提高信息化智能监管服务水平，提供数据信息服务和数据筛查专业软件，结合医保监控等信息，开展大数据分析，发现疑点问题信息，并将有关疑点数据分析报告提供给医保部门。

7.内部管理：建立健全内部管理和考核机制，定期对团队工作人员进行培训，培训内容包括医保各项政策及基金监督近期重点及要求。

8.保密要求：签订保密承诺，不得向任何单位及个人透露服务期间所获悉的医保部门及医疗机构的相关数据及其他保密信息；从医保部门取得的信息，不得用于非医保部门委托的事项。

检查考核

1.医保部门制定考核办法对成交单位进行考核，并按照考核办法的规定决定合同费用及考核款的拨付。考核分季度考核与年度考核，每季度首月对上季工作进行季度考核，主要考核日常检查数量和质量（除不可抗力原因外，每季度完成约定全年检查量的25%，具体检查数量按照医保部门工作安排）、上季度专项检查和飞行检查完成情况、驻点工作人员工作情况等；服务时限结束后第一个季度开展年度考核，主要根据成交单位基金监管成果支付考核款，包括全年日常检查完成质量、专项检查和飞检协查成果、提供的有价值线索等。成交单位应按医保部门的要求提供相关文件、材料，不得干扰考核的实施，并无条件认可考核结果。

2服务商应在2025年12月31日前协助市医保部门完成2025年年度日常检查工作安排。医保部门将不定期对定点医药机构进行回访，发现成交单位存在违约行为的经核实将按考核评分细则处理。成交单位应按医保部门要求配合做好数据筛查、专项检查、飞检协查等工作。

3.市医保部门在日常工作中发现成交单位工作人员工作懈怠、不称职的，有权要求成交单位在7个工作日内更换；发现成交单位未按期完成工作目标未按要求执行等，按照考核办法扣分并扣除相应款项；发现检查过程中存在收受财务、徇私舞弊、玩忽职守等违法违规行为的，有权解除合同并不予支付服务费用；因成交单位原因造成医保基金损失的，有权要求成交单位进行赔偿。

季度考核表

考核内容

评分标准

分值

本季度工作完成情况

（一）协助日常监管：根据年度监督检查计划，配合市医保局做好“双随机”检查、大市交叉互查等现场检查工作。

除不可抗力因素外，按要求完全配合日常检查工作的得20分，有不配合或未完成交办任务的一例扣3分

20

（二）协助数据筛查。提供包括数据筛查及大数据风控等在内的数据信息服务，配合开展大数据反欺诈工作，对日常监管中的医疗消费嫌疑数据、医保基金违规支出、违规收费等行为进行筛查，在各类检查中提供数据信息支持。

按要求完成全部筛查任务的得20分，有一例未完成的扣3分

20

（三）协助专项整治。配合市医保局开展对重点领域、重点机构、重点行为的专项整治工作。

按要求完全配合专项检查工作的得10分，有不配合或未完成交办任务的一例扣1分

10

（四）协助社会监督。协助市医保局做好举报投诉线索核查工作。

按要求配合社会监督工作的得10分，