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健康保险理赔与追溯系统协议

第一章定义与解释

1.1定义

1.1.1“健康保险”指本协议所指的由甲方（保险公司）向乙方（被保险人）提供的各类医疗保险、疾病保险、意外伤害保险等。

1.1.2“理赔”指被保险人因遭受意外伤害或患有疾病，根据本协议约定，向甲方提出赔偿请求的行为。

1.1.3“追溯期”指保险合同生效后，被保险人因既往疾病或意外伤害发生的费用，在追溯期内可向甲方提出理赔申请。

1.1.4“理赔金额”指甲方根据本协议约定，向被保险人支付的实际赔偿金额。

1.1.5“本协议”指本健康保险理赔与追溯系统协议。

1.2解释

1.2.1本协议中使用的词语，除非上下文另有要求，具有其通常含义。

1.2.2任何对本协议的解释或执行应以诚信原则为依据，并符合相关法律法规。

第二章保险范围与责任

2.1保险范围

2.1.1甲方在本协议约定的保险范围内，承担被保险人因疾病或意外伤害而产生的医疗费用。

2.1.2保险范围包括但不限于：

a)医疗机构治疗费用；

b)医药费用；

c)住院伙食补助费；

d)残疾人生活补助费；

e)其他相关费用。

2.2甲方责任

2.2.1甲方应按照本协议约定，及时、足额地向被保险人支付理赔金额。

2.2.2甲方有权根据本协议约定和法律法规的要求，对被保险人提出的理赔申请进行审核。

第三章保险费与保险期限

3.1保险费

3.1.1乙方应按照本协议约定，按时足额支付保险费。

3.1.2保险费的计算方法、支付方式及金额由双方另行约定。

3.2保险期限

3.2.1保险期限自保险合同生效之日起至保险合同约定的终止日期止。

3.2.2保险期限届满后，如乙方未提出续保申请，本保险合同自动终止。

第四章理赔申请与审核

4.1理赔申请

4.1.1被保险人发生保险后，应及时向甲方提出理赔申请。

4.1.2理赔申请应包括以下内容：

a)被保险人的身份证明；

b)理赔的相关证明材料；

c)甲方要求的其他相关材料。

4.2理赔审核

4.2.1甲方收到理赔申请后，应及时进行审核。

4.2.2甲方应在收到理赔申请之日起一定期限内，完成理赔审核并通知乙方审核结果。

第五章保险合同变更与终止

5.1保险合同变更

5.1.1甲方与乙方可协商一致，对本协议的条款进行变更。

5.1.2任何变更均应以书面形式作出，并经双方签字确认。

5.2保险合同终止

5.2.1保险合同在以下情况下终止：

a)保险期限届满；

b)乙方未按时足额支付保险费；

c)双方协商一致终止；

d)法律法规规定的其他情形。

5.2.2保险合同终止后，甲方应向乙方退还剩余的保险费。

第六章理赔资料提交与处理

6.1理赔资料

6.1.1被保险人应按照甲方的要求提交完整的理赔资料。

6.1.2理赔资料应包括但不限于：

a)保险单正本；

b)被保险人的身份证明；

c)疾病或意外伤害的诊断证明；

d)医疗费用结算单据；

e)甲方要求的其他相关文件。

6.2提交方式

6.2.1被保险人可通过以下方式提交理赔资料：

a)当面提交；

b)邮寄；

c)邮件；

d)甲方认可的其他方式。

6.3处理时限

6.3.1甲方应在收到完整理赔资料之日起一定工作日内完成理赔处理。

6.3.2甲方有权根据实际情况延长处理时限，并通知被保险人。

6.4理赔决定

6.4.1甲方应根据本协议约定和实际情况，作出理赔决定。

6.4.2甲方应将理赔决定以书面形式通知被保险人。

第七章追溯条款

7.1追溯范围

7.1.1追溯范围限于保险合同生效后一定时间内，被保险人因既往疾病或意外伤害发生的费用。

7.2追溯期限

7.2.1追溯期限自保险合同生效之日起计算，一般为保险合同生效后一定年限。

7.3追溯程序

7.3.1被保险人发觉追溯范围内的费用后，应及时向甲方提出理赔申请。

7.3.2甲方应按照本协议约定的理赔程序进行审核和处理。

7.4追溯责任

7.4.1甲方对追溯范围内的费用承担赔偿责任。

7.4.2乙方应配合甲方进行追溯审核，并提供必要的资料。

第八章保险金额调整

8.1调整条件

8.1.1甲方可根据市场状况、被保险人健康状况等因素，对保险金额进行调整。

8.2调整程序

8.2.1甲方应提前一定时间通知乙方调整事宜。

8.2.2乙方有权在通知期内拒绝调整。

8.3调整结果

8.3.1调整结果应以书面形式通知乙方。

8.3.2调整后的保险合同应重新签订。

第九章附加条款

9.1附加条款定义

9.1.1附加条款是指在本协议基础上，双方另行约定的条款。

9.2附加条款内容

9.2.1附加条款内容应明确、具体，并经双方签字确认。

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