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附件3
江西省工伤保险辅助器具配置协议机构申请表
单位全称：
主管部门：
单位地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
填表日期：
江西省人力资源和社会保障厅制
一、告知承诺事项
告知内容：
1.根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《江西省实施〈工伤保险条例〉办法》、《江西省工伤保险协议机构管理办法》等规定，本单位及相关人员确认填报和提交的所有信息、资料真实、准确、完整、有效，并授权同意社会保险经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的单位及其有关人员信息，用于核实承诺内容的真实性。如有不实或违规的，我单位及相关人员愿承担法律责任。
2.提供虚假承诺涉嫌违反相关法律法规和规章的，社会保险经办机构提请社会保险行政部门处理或移送司法部门，依法依规处理。
承诺内容：
1.本单位及相关人员已认真阅读以上告知内容，已知晓相关规定。本单位及相关人员郑重承诺，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效。
2.本单位及相关人员知悉如作出不实承诺，将被人力资源社会保障部门按《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》规定列入社会保险严重失信人名单，并接受联合惩戒。涉及违纪违规的，依法依规处理。
基本情况
单位全称
营业执照注册号或执业许可证号
取得证照时间
注册或执业地址
邮政编码
机构等级
等级评定机构
主管单位名称
单位银行账号信息
开户银行名称
账户户名
开户银行账号
注册资金
业务用房建筑面积
平方米
法定代表人
法定代表人电话
实际控制人
实际控制人电话
主要负责人
主要负责人电话
联系人
联系人电话
电子邮箱
职工总数
技术人员总数
服务项目
□假肢□矫形器□生活类辅助器具
□助听器□光学助视器□假眼
□假牙□假耳、假鼻、假乳、假发
□其它（请注明）
三、服务能力
申请前费用情况
（上年度）
服务人次数
辅助器具销售收入
服务性收入
服务能力介绍（请对已开展辅助器具配置服务年限、近三年业务收支情况、场地和科室设置、人员、设备和器材、管理制度建设、承担工伤辅助器具配置服务能力等情况说明）
辅助器具配置服务清单
辅助器具编号
辅助器具名称
说明
备注：按照《江西省工伤保险辅助器具配置目录》规定进行填写。
四、申报、审核意见
申报单位
意见
（盖章）
年月日
评估组
意见
评估组签名：年月日
社会保险
经办机构意见
（盖章）
年月日
备注：1.本申请表一式二份，申请单位、社会保险经办机构各一份。
2.第三项相关表格不够填写可另附页。
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