2025年医疗质控方案.doc

xx县人民醫院

醫疗质量控制管理措施实行方案

為贯彻贯彻《醫疗质量管理措施》，深入加强醫疗质量管理，规范醫疗行為，保障醫疗安全，提高醫疗质量管理水平，增進醫疗服务质量持续改善，結合我院实际，制定本《方案》，現印发給你們，請遵照执行。

一、工作目的

按照卫计委颁发的《醫疗质量管理措施》规定，全面加强醫疗质量管理，持续改善醫疗质量，保障醫疗安全。

二、机构设置

醫院醫疗质量管理实行院、科两级责任制。根据醫院的人事变動状况，重新设置醫疗质量管理委员會及科室质控小组。

三、人员配置

醫院质量管理委员會主任由醫院负责人担任，委员由醫疗管理、质量管理、护理、醫院感染管理、醫學工程、信息、後勤等有关职能部门负责人担任。各有关职能部门负责平常管理工作。

科室成立醫疗质量控制小组，组長由临床科室以及药物、护理、以及醫技等部门重要负责人為本科室醫疗质量管理的负责人。组员由科室指定人员构成，并负责醫疗质量详细管理工作。

四、工作职责

（一）醫疗质量管理委员會的重要职责是：

1、按照国家醫疗质量管理的有关规定，制定本机构醫疗质量管理制度并组织实行。

2、组织開展本机构醫疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期公布本机构质量管理信息。

3、制定本机构醫疗质量持续改善计划、实行方案并组织实行。

4、制定本机构临床新技术引進和醫疗技术临床应用管理有关工作制度并组织实行。

5、建立本机构醫务人员醫疗质量管理有关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制定培训计划并监督实行。

6、贯彻省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

（二）科室醫疗质量管理工作小组，组長由科室重要负责人担任，指定专人负责平常详细工作。醫疗质量管理工作小组重要职责是：

1、贯彻执行醫疗质量管理有关的法律、法规、规章、规范性文献和本科室醫疗质量管理制度。

2、制定本科室年度质量控制实行方案，组织開展科室醫疗质量管理与控制工作。

3、制定本科室醫疗质量持续改善计划和详细贯彻措施。

4、定期對科室醫疗质量進行分析和评估，對醫疗质量微弱环节提出整改措施并组织实行。

5、對本科室醫务人员進行醫疗质量管理有关法律、法规、规章制度、技术规范、原则、诊断常规及指南的培训和宣传教育。

按照有关规定报送本科室醫疗质量管理有关信息。

五、制定质控监测指標

（一）醫院运行评价指標（质量与安全目的）

效率指標

1.出院患者平均住院曰≤10天。?

内科一病区≤9天，内科二病区≤9天，儿科≤6天，新生儿科≤6天，康复醫學科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，妇产科≤4.5天，眼科≤8天，

2.病床使用率90%(妇产科80%）

醫疗质量指標

1、醫护人员對不良事件汇报制度的知晓率≥95%.

2、醫疗安全不良事件每百张床年汇报≥20件

3、住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（無丙级病案）

4、门诊病历合格率≥95%

5、醫嘱、处方合格率≥95%

6、出院病历7曰归档率100％

7、法定传染病汇报率100％

8、在岗人员三基三严考试合格率≥95％?，在岗人员参与三基培训覆盖率≥95％?.

9.住院超30天患者病情分析率100%

10.出院患者随访率100%

11.院内急會诊到位時间≤10分钟，获得會诊成果時间≤30分钟

12.麻醉术前、术後访视率100%

13.麻醉死亡率≤0.02％

14.产後出血率＜5%

15.围产儿死亡率＜15‰?

16.严重外伤手术在30分钟内达手术時的比率≥70％

17.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%?

18.实行醫師首诊负责制率100％

醫技指標

1.CT检查阳性率≥60%（B）

2.大型X光机检查阳性率≥50％

3.危急值汇报率100%?

临床途径与單病种管理

1.對符合進入临床途径原则的患者到达入组率不低于≥80%

2.入组後完毕率≥70%

3.30天内非计划再次住院比例下降或合理

4.非计划再次手术比例下降或合理

5.住院單病种管理各项指標达卫生部基本规定

重症醫學

1、重症监护患者入住、出科符合原则≥90％

2、符合“危重程度评分”的重症原则达30%。

临床用血管理

1.開展成分输血比例≥90％

2.输血申請單审核率100%

如下科室除以上有关质量目的外，另加：

麻醉科、手术室?

1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100%

2.麻醉履行患者知情告知，内容完整率100%?

3.麻醉知情同意書签订规范，内容完整，合格率100%

4.手术《手术安全核查制度》与手术風险评估实际执行率100%

5.麻醉師参与手术安全核查并签字达100%。

6.麻醉單及有关记录真实、精确、完整，符合规范，合格率100%。

7．麻醉醫師资格分级授权管理有关制度与程序麻醉