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大学回国/返x申请表

（境外回国）

【说明：本校适用于参加学院/学院组织出国（境）交流学生】

是否途径/长住xx（）A是B否填表时间：xxxxxx年月日

姓名

性别

出生日期

照片

籍贯

民族

政治面貌

学院

年级

专业

班级

学历

学号

是否全日制

本人电话

身份证号

工作单位

班主任

导师

辅导员

宿舍

户籍情况

入学前

户籍

地址

省（直辖市）市县（市/区）街道

详细地址：

户籍是否转入学校

○是

转入类型（）

A.家庭户籍转入B.学校集体户籍转入C.工作单位集体户籍转入D.其它

○否

现户籍类型（）

A.家庭户籍B.原学校集体户籍C.工作单位集体户籍D.其它

现户籍

地址

省（直辖市）市县（市/区）街道

详细地址：

现居住地址

居住地居委会/社区

居住地派出所

共同居住人及关系

房屋类型

○家庭自有房产○租房

共同居住人信息

关系

姓名

电话

工作单位

住址

申请回国（境）情况

回国原因类别

○家庭原因○健康原因○工作原因○其他原因

回国前地址

出境事由

出境同行人

境外共同居住人

拟回国时间

原计划境外停留时间

交通工具

车次/航班

同行人

是否抵x

○否○xx转机○xx暂住○xx长住

停留时间

返回居住地

房屋类型

○家庭自有房产○租房

共同居住人及关系

离x后行程

时间

交通工具及班次

出发地

目的地

同行人

居委会/社区是否同意返回

居住社区是否有确诊病例

居委会/社区防疫工作联络人

联系方式

回国（境）原因

请填写提前返x事由，并提交相应证明材料，详见附件说明。

本人签字：日期：

审批意见

体温记录

返回前请记录5日体温

日期

体温

记录人

证明人

本人意见

请填写是否知晓学校关于学生回国（境）的相关要求？以及“本人回国（境）后将按社区要求进行相应时间的居家隔离，每日联系学校老师报告个人情况，并保证遵守纪律，按照学校的要求执行疫情防控期间工作。”

签字：日期：

家庭联系人意见

(家长或配偶)

请填写是否知晓学校关于回国/返x学生的相关要求，并同意该生返回？

签字：与本人关系：日期：

居住地

(居委会或社区)

请填写学生所在社区是否同意该生返回？

（不方便当面签字可附线上审批证明）签字：日期：

班主任

或

研究生导师

填写是否已将学校关于学生回国/返x的相关要求告知学生，并同意该生返回？

（不方便当面签字可附线上审批证明）签字：日期：

辅导员

填写是否已将学校关于学生回国/返x的相关要求告知学生，并同意该生返回？

（不方便当面签字可附线上审批证明）签字：日期：

学院意见

填写是否同意该生回国/返x？联络教师：电话：

（不方便当面签字可附线上审批证明）

党委/党总支书记签字、盖章：日期：

防止疫情海外输入期间

涉及人群专项工作组意见

（不方便当面签字可附线上审批证明）

国际交流与合作处签字：日期：

学校

疫情防控工作领导小组意见

（不方便当面签字可附线上审批证明）签字：日期：

附件1：

xxx大学申请回国/返x材料

家长知情同意书

本人为XXXX学院/研究院全日制（本科/硕士/博士），xxx1X级XX专业XX班xx籍学生XXX的家长/配偶，由于XXXX原因，XXX同学于xxxxxx年XX月XX日到XX国XX地。

因XXXX原因，XXX同学需要申请回国，（途径/暂留/长住/不经过）xx，拟回国时间为：xxxxxx年XX月XX日，返x时间为：xxxxxx年XX月XX日（不到xx不必填写），同行人为