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居民健康档案管理服务规范核心知识(2025年)

一、居民健康档案概述

居民健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。它是居民健康管理的重要工具，对于促进基本公共卫生服务均等化、提高居民健康水平具有重要意义。

建立居民健康档案有助于医务人员全面、系统地了解居民的健康状况，为居民提供连续、综合、适宜的医疗卫生服务。同时，健康档案也是医疗、预防、保健、康复等卫生服务的重要依据，有利于加强医疗卫生机构之间的信息共享与协作，提高医疗卫生服务的效率和质量。

二、居民健康档案的内容

1.个人基本信息

个人基本信息是居民健康档案的基础内容，包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、文化程度、职业、婚姻状况、联系电话、血型、过敏史等。准确完整的个人基本信息有助于医疗卫生机构准确识别居民身份，为后续的健康管理提供基础支持。例如，了解居民的职业信息可以判断其可能面临的职业健康风险，如长期从事粉尘作业的人员可能存在患尘肺病的风险；过敏史信息则能帮助医生在用药和治疗过程中避免使用可能引起过敏反应的药物和物质。

2.健康体检记录

健康体检记录包括一般体格检查、实验室检查、影像学检查等内容。一般体格检查项目有身高、体重、血压、心率、心肺听诊、腹部触诊等，这些检查可以初步了解居民的身体基本状况。实验室检查常见的有血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等，通过对这些指标的检测，可以及时发现居民是否存在贫血、感染、肝肾功能异常、血脂血糖升高等健康问题。影像学检查如X线、B超等，可用于检查居民的骨骼、内脏器官等是否存在病变。

对于不同年龄段的居民，健康体检的重点有所不同。对于老年人，应重点关注心血管疾病、糖尿病、骨质疏松等慢性疾病的筛查；对于儿童，要注重生长发育指标的监测和预防接种情况的记录；对于孕产妇，要进行孕期保健检查，包括体重、血压、胎位、胎心等检查项目，以及唐氏筛查、四维超声等特殊检查。

3.重点人群健康管理记录

-0-6岁儿童健康管理：包括新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等。新生儿家庭访视一般在出院后1周内进行，医生会了解新生儿的出生情况、喂养情况、睡眠情况等，并进行体格检查，评估新生儿的健康状况。婴幼儿和学龄前儿童健康管理则定期进行体格检查、生长发育监测、心理行为发育评估等，同时指导家长科学喂养、合理护理，预防常见疾病的发生。

-孕产妇健康管理：包括孕早期健康管理、孕中期健康管理、孕晚期健康管理、产后访视和产后42天健康检查等。孕早期健康管理主要是确定妊娠情况，进行健康教育和指导，告知孕妇孕期的注意事项。孕中期和孕晚期健康管理则重点监测孕妇和胎儿的健康状况，进行产前筛查和诊断，及时发现和处理孕期并发症和合并症。产后访视在产妇出院后1周内进行，了解产妇的身体恢复情况和新生儿的健康状况。产后42天健康检查则对产妇的全身状况、生殖系统恢复情况等进行全面检查。

-老年人健康管理：每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等。生活方式评估主要了解老年人的饮食、运动、吸烟、饮酒等情况；健康状况评估则询问老年人的既往病史、家族病史、目前的症状等。体格检查和辅助检查项目与一般健康体检类似，但会更加关注老年人的慢性疾病和功能状态。健康指导则根据老年人的健康状况，提供针对性的健康建议，如合理饮食、适量运动、定期服药、预防跌倒等。

-慢性病患者健康管理：主要针对高血压、糖尿病等慢性病患者。对于高血压患者，要定期测量血压，评估患者的血压控制情况，指导患者合理用药和生活方式干预。对于糖尿病患者，要定期测量血糖，了解患者的血糖水平和糖化血红蛋白情况，指导患者饮食控制、运动治疗和药物治疗。同时，要对慢性病患者进行健康随访，了解患者的病情变化和治疗依从性，及时调整治疗方案。

-严重精神障碍患者健康管理：对确诊的严重精神障碍患者进行登记管理，建立健康档案。定期随访患者，了解患者的精神症状、服药情况、康复情况等，评估患者的危险性等级。根据患者的病情，提供相应的治疗和康复指导，督促患者按时服药，定期复查。同时，要加强与患者家属的沟通和联系，指导家属做好患者的护理和监护工作。

4.疾病管理记录

疾病管理记录主要记录居民所患疾病的诊断、治疗、康复等情况。对于患有慢性疾病的居民，要详细记录疾病的诊断时间、治疗方案、病情变化、并发症等信息。例如，对于高血压患者，要记录每次测量的血压值、使用的降压药物名称、剂量、用药时间等；对于糖尿病患者，要记录血糖监测结果、饮食控制情况、运动情况、胰岛素使用剂量等。这