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牙科诊所手术预约协议2025版B版

甲方（以下简称“患者”）：

身份证号：________________

乙方（以下简称“诊所”）：

医疗机构执业许可证号：________________

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方在乙方接受牙科手术预约事宜，达成以下协议：

一、预约事项

1.1甲方因牙科疾病需要接受手术，经与乙方协商一致，决定在乙方进行手术。

1.2乙方根据甲方的病情和需求，为甲方安排以下牙科手术：

（1）手术名称：________________

（2）手术时间：________________

（3）手术医生：________________

二、术前准备

2.1乙方在手术前对甲方进行详细的检查，确保甲方身体健康状况适合进行手术。

2.2乙方为甲方提供手术所需的相关医疗材料、设备和器械。

2.3甲方需按照乙方的要求进行术前准备，包括但不限于：

（1）提供真实、完整的个人资料；

（2）签署相关知情同意书；

（3）按照乙方的要求进行术前检查；

（4）遵守乙方的治疗和护理要求。

三、手术费用

3.1甲方应按照乙方收费标准支付手术费用。

3.2手术费用总计人民币（大写）：________________元整（小写）：________________元。

3.3甲方支付手术费用的方式为：

（1）现金支付；

（2）转账支付；

（3）信用卡支付。

四、术后恢复

4.1乙方为甲方提供术后恢复期的指导和护理。

4.2甲方应按照乙方的指导进行术后恢复，如有异常情况应及时与乙方联系。

五、双方权利与义务

5.1乙方的权利与义务：

（1）按照国家法律法规和行业标准为甲方提供医疗服务；

（2）为甲方保密个人隐私；

（3）确保医疗设备、器械的安全有效；

（4）遵守医疗服务合同约定。

5.2甲方的权利与义务：

（1）享有乙方提供的医疗服务；

（2）遵守乙方的治疗和护理要求；

（3）按时支付手术费用；

（4）如实告知乙方个人病情和需求。

六、违约责任

6.1任何一方违反本协议的约定，应承担违约责任，向守约方支付违约金，违约金为本协议手术费用的10%。

6.2若因乙方原因导致手术失败，乙方应承担相应的法律责任。

七、争议解决

7.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

7.2若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他约定

8.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

8.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（签字/盖章）：________________

乙方（签字/盖章）：________________

签订日期：________________