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急性胸痛

处理规范湘雅医院急诊科钱招昕

第一部分概论

胸痛在急诊的重要性急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群约占急诊内科病人5%-20%，三级医院约20％～30%急性胸痛有可能预示严重的不良预后

急性胸痛病因复杂、确诊难度大漏诊可能致命国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件误诊影响预后，或造成不必要的压力急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性胸痛在急诊的难点

胸内结构的疾病胸痛的可能病因（图示）心脏：APAMI心包炎非心脏结构主动脉：主动脉夹层肺：肺栓塞气胸大叶性肺炎肺动脉高压胸膜：胸膜炎食管：食道贲门失迟缓症反流性食道炎膈肌：膈疝纵膈：肿瘤

皮肤肌肉乳房肋软骨肋间神经脊髓神经根胸壁组织：01胃十二指肠胰脏胆囊膈下脏器（少见）：02心神经官能症过度通气功能性疼痛：03胸痛的可能病因

胸痛的不同预后可能致命的胸痛UAAMI主动脉夹层肺栓塞气胸，尤其是张力性气胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症等

部位和放射性质时限伴随症状缓解因素诱发因素胸痛询问的清单

胸骨后：AP主动脉夹层食管疼痛01心前区：AP心包炎肋软骨炎带状疱疹02胸部侧面：胸膜炎肺栓塞肋间肌炎肝痛03心尖区（左乳头下）：功能性胸痛脾曲综合征04部位提示

APAMI心包炎放射到颈部、下颌、左臂尺侧：01主动脉夹层放射到背部：02放射部位的提示

压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛01撕裂样剧痛：主动脉夹层03刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞02针扎样、电击样：功能性疼痛肋间神经炎带状疱疹04性质的提示

食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重过度通气性胸痛：呼吸过快诱发Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作非心肌缺血性胸痛心肌缺血性胸痛常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解诱发和缓解因素的提示

肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛瞬间或15秒之内：不稳定心绞痛10至30分钟：心绞痛2至10分钟：AMI心包炎主动脉夹层带状疱疹肌骨骼痛30分钟或持续数小时：时限的提示

胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血－－见于肺栓塞、支气管肺癌胸痛伴发热－－见于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困难－－提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛伴随症状的提示

01生命体征：血压四肢脉搏呼吸体温02皮肤：湿冷？03颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？04胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？05肺部：呼吸音改变胸膜摩擦音06心脏：心界心音杂音心包摩擦音07腹部：压痛(剑突下胆囊区)？08下肢：单侧肿胀？体格检查要点

01血常规02心肌酶学03肌钙蛋白04D-dimer05动脉血气06大便潜血07ECG08X-ray09腹部B超10心脏超声11主动脉螺旋CT12CAG必要的辅助检查

肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病胸痛常见疾病谱

心脏性和非心脏性胸痛的鉴别缩窄性压榨性烧灼性“沉重感”胸骨后胸部正中双肩双臂前臂手指颈颊颌牙齿肩胛间区运动情绪激动寒冷餐后其他形式应激隐痛性刀割样锐痛刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊的身体动作诱发性质部位诱因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致

是是否ST抬高型心肌梗死不稳定心绞痛心内膜下心肌梗死主动脉夹层肺栓塞气胸其他冠脉造影异常致命性非致命性其他辅助检查否是CK-MB,TnI,TnT升高CK-MB,TnI,TnT升高胸痛病人临床特点(胸痛特征、体征)心电图心脏缺血性胸痛非心脏缺血性胸痛ST段抬高ST段压低可疑心脏缺血性胸痛正常或非缺血性改变否是诊断流程

未确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。快速排除最危险、最急的疾病；胸痛急诊处理原则

胸痛病人诊治流程判断病情严重性(生命体征)获取病史、体征立即开始稳定生命体征治疗实验室检查器械检查ACS处理方案针对性治疗动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理留观6小时以上……

第二部分几种致命胸痛

不稳定心绞痛症状：新发或加重/胸骨中上段后及心