医疗保险审核规则培训国家药品目录及谈判药品.ppt

医疗保险审核规则培训（国家药物目录及谈判药物）

一、国家药品目录二、谈判药品三、新增规则

一、国家药品目录

国家药物目录的构成《药物目录》西药部分和中成药部分所列药物为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药物，共2535个，包括西药1297个，中成药1238个（含民族药88个）。其中仅限工伤保险基金准予支付费用的品种5个；仅限生育保险基金准予支付费用的品种4个

限定支付范围处理了低级别、高级别医院一起排序时，低级别医院因费用成简朴选中几率低的问题可指定医疗机构、指定单据，对存在重大违规行为的医院，加大审核力备注”一栏标有“△”的药物“备注”一栏标为“限工伤保险”的药物“备注”一栏标为“限生育保险”的药物“备注”一栏标注了适应症的药物国家免费治疗艾滋病方案内的药物国家公共卫生项目波及的抗结核病和抗血吸虫病药备注”一栏标注了二线用药的药物第234-247号“胃肠外营养液”、第262号“丙氨酰谷氨酰胺注射剂”、第1257号“肠内营养剂”08

限定医院类型级别项目匹配药品禁忌症审核重复用药限定适应症条件用药（违规、可疑）阶梯用药限性别限频次、限定疗程限儿童

配置规则列表

配置规则列表

配置规则列表

配置规则列表

配置规则列表

配置规则列表

配置规则列表

二、谈判药品

点击添加文本点击添加文本点击添加文本36种国家谈判药物中重组人凝血因子Ⅶa等20个药物不计起付线，实行由基本医疗保险统筹基金按药物单行支付36种国家谈判药物中重组人尿激酶原等16个药物按本市现行乙类药物规定执行

配置规则列表

三、新增规则

可指定医疗机构、指定单据，对存在重大违规行为的医院，加大审核力度成果类型为违规，逻辑为按药物阐明书的禁忌症审核成果类型为大数据，逻辑为对国家药物目录中限制条件需要提供临床体征或检查成果等的药物予以单据中出现该药物则提醒该药物。

单条大数据规则医疗机构级别被投诉的医疗机构存在重大问题的单据19