病历书写规范.docx

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第七章护理文件书写要求

护理病历是护理文件的重要组成局部。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则。

符合第一章“病历书写的根本规章和要求”。

书写内容应当客观、真实、准确、准时、完整、标准。

书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避开重复和冲突。

护理文件均可承受表格式。

使用电子病历应按电子病历标准要求。

第一节体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关状况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号〔或病案号〕、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高

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