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肾移植围术期药学监护专家共识

（广东省药学会2025年1月14日发布）

肾脏移植是较为成熟的器官移植技术，围术期管理是其中重要的环

节。尿毒症患者大多合并高血压、贫血及心血管疾病等基础疾病，同时

围术期使用大量的免疫抑制药物。这些药物通常具有较窄的治疗窗口和

较大的个体差异，精确的剂量调整和药学监测显得尤为重要。做好肾脏

移植围术期的管理，特别是防治围术期并发症，是肾脏移植受者早期康

复、移植肾功能顺利恢复的关键因素。为了进一步规范肾脏移植围术期

的药物合理使用，提高药物的有效性，保障患者的用药安全，制定肾移

植围术期药学监护专家共识。

1.入院评估

1.1移植免疫风险评估

诱导方案制定时，首先要确定患者的急性排斥反应风险高低。急性

排斥反应的危险因素包括：1个或多个HLA不匹配；受者年龄较小、供

者年龄较大；存在供者特异性抗体（DSA）；血型不相容；移植肾功能延

迟恢复；冷缺血时间超过24h；既往发生过排斥反应；接受二次或多次

[1-2]

移植以及患者药物依从性差等。根据指南推荐，对于急性排斥反应免

疫风险高的患者，推荐诱导治疗使用淋巴细胞清除剂，而非IL-2受体拮

抗剂，而对于急性排斥反应免疫风险低的患者，诱导治疗优先选择使用

IL-2受体拮抗剂。

1.2移植受者钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）类药物的基因多态性评估

肾移植术后，患者需长期服用免疫抑制剂，在使用他克莫司（Tac）

[3-4]

和环孢素（CsA）等CNI类药物时，需要关注药物的基因多态性。他

克莫司在体内主要经CYP3A酶系代谢，初始剂量参考CYP3A5*3和

CYP3A4*22基因型检测结果。而在我国人群中，CYP3A5*3基因型比

CYP3A4*22基因型（该位点在亚洲人中突变率低）对CNI类药物浓度影

[3-7]

响大，可以参考CYP3A5*3位点突变来确定Tac初始剂量。为达到目

1

标浓度范围，快代谢型受者即CYP3A5表达者给药剂量可增至起始剂量的

1.5~2倍；慢代谢型受者（CYP3A5*3/*3）为非表达者，维持Tac推荐起

[3,6][1]

始剂量。具体起始剂量可以参考术后免疫维持方案剂量。

1.3ABO血型不相容肾脏移植受体免疫评估

对于ABO血型不相容的肾脏移植（ABOi-LDKT），进行肾脏移植术前，

[8]

建议进行抗体滴度的检测。当初始抗体滴度≤1:8时，ABOi-LDKT受者

通常采用口服免疫抑制剂诱导方案，移植前可不接受血浆预处理。当抗

体滴度1:16时，除口服免疫抑制剂外，可选择血浆置换进行处理；当抗

体滴度水平≥1:32时，联合使用血浆处理和利妥昔单抗（RTX），直至

[9-10]

抗体滴度下降至术前目标滴度水平。对于术前血型抗体滴度＞1:256

[11-12]

的ABOi-LDKT在术后更容易发生抗体的反弹。对于术前血型抗体滴

度高的移植受者，术前建议使用RTX降低血型抗体滴度，并根据受者

CD19+B细胞的比例调整RTX用药方案[13-14]。

1.4移植术前药物重整

药师应详尽了解患者的用药史、过敏史和用药依从性情况，建立患

者药历及药物重整清单。在肾移植术前，对患者全面的并发症评估非常

重要，包括血压、血糖、血脂及贫血症状等。术前对受者进行全面的血

压、贫血、血糖和血脂等并发症的评估，对于提高移植成功率和改善患

者长期预后至关重要。

2.肾移植围术期的药学监护

2.1围术期免疫抑制方案