精神科病历书写规范.ppt

精神科病历书写规范-;卫生部《病历书写基本规范》3月1日起施行

《江苏省病历书写规范》10月下发;;病历的概念;病历书写的概念;病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整;住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。

;病历书写应当使用中文或医学术语。部分状况可以使用外文;病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除本来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。;;;进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际状况认定后书写病历。;;因急救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在急救结束后6小时内补记，并加以注明。;对按照有关规定需获得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等），应当由患者本人签订同意书。

患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为急救患者，在上述人员无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。;因实行保护性医疗措施不适宜向患者阐明状况的，应当将有关状况告知有关人员，按近亲属→法定代理人→关系人的次序决定签订同意书，并及时记录。;三、住院病历书写规定及内容;住院病历内容包括首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含急救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

;;;（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊断等方面的详细状况，应当准时间次序书写。内容包括发病状况、重要症状特点及其发展变???状况、伴随症状、发病后诊断通过及成果、睡眠、饮食等一般状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等（与精神科排除原则有关的某些关键内容，而不是面面俱到的论述，例如：患者发病前后无明显发热惊厥、异常食物药物接触、头部外伤等）。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。;1.发病状况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许的原因或诱因。

2.重要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后次序描述重要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓和或加剧原因，以及演变发展状况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与重要症状之间的互相关系。

4.发病以来诊治通过及成果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细通过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。;（四）既往史是指患者过去的健康和疾病状况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史。冶游史。

（六）体格检查应按照系统循环进行书写。

（七）专科状况根据专科状况记录。

（八）辅助检查指入院前与本次疾病有关的重要检查及成果。应分类按检查时间次序记录检查成果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

例：辅助检查：

血常规（-02-19）：WBC：

头颅CT（-02-21，常熟市第一人民医院，检查号：0898）：未发现明显异常。

脑电图（-02-23）：正常;家庭构造;（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时状况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，要主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

对诊断计划已不作规定；如无修正诊断和补充诊断，仅有初步诊断即可。;有关次要诊断;再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。规定与内容同入院记录，其重要特点是：

主诉是记录患者本次入院的重要症状（或体征）及持续时间；现病史中规定首先对本次住院前历次有关住院诊断通过进行小结（精神科区别于其他科室的的特点的第一次住院的内容也是要详细描述的），然后再书写本次入院的现病史。;患者入院局限性24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

患者入院局限性24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

病程记录包括病情变化状况、重要辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论