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医院口腔科患者满意度调查表

患者姓名：____________________

就诊日期：____________________

就诊号：____________________

一、基本信息

1.性别：

（1）男

（2）女

2.年龄：____岁

3.文化程度：

（1）初中及以下

（2）高中/中专

（3）大专

（4）本科及以上

4.职业：____________________

5.就诊原因：____________________

二、就诊过程

6.挂号便利程度：

（1）非常便利

（2）较便利

（3）一般

（4）较不便利

（5）非常不便利

7.排队等候时间：

（1）非常短

（2）较短

（3）一般

（4）较长

（5）非常长

8.医生专业程度：

（1）非常高

（2）较高

（3）一般

（4）较低

（5）非常低

9.医生耐心程度：

（1）非常耐心

（2）较耐心

（3）一般

（4）较不耐心

（5）非常不耐心

10.医生解释病情清晰程度：

（1）非常清晰

（2）较清晰

（3）一般

（4）较不清晰

（5）非常不清晰

11.医生治疗方案满意度：

（1）非常满意

（2）较满意

（3）一般

（4）较不满意

（5）非常不满意

12.医疗设备先进程度：

（1）非常先进

（2）较先进

（3）一般

（4）较落后

（5）非常落后

13.医疗环境舒适度：

（1）非常舒适

（2）较舒适

（3）一般

（4）较不舒适

（5）非常不舒适

14.医院工作人员服务态度：

（1）非常友好

（2）较友好

（3）一般

（4）较不友好

（5）非常不友好

15.医院整体就诊体验：

（1）非常满意

（2）较满意

（3）一般

（4）较不满意

（5）非常不满意

三、意见和建议

16.您对口腔科就诊流程有何建议？

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17.您对医生和护士的服务有何建议？

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18.您对医院环境和设施有何建议？

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19.您对医院整体服务有何建议？

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感谢您的参与！