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灌浆作业质量检测记录表--第1页

表4-5-2灌浆工程申请（许可）单

承建单位：合同编号：№:

单位工程名称分部工程名称

单元工程名称

分项工程名称

及编码

工程部位计划作业时段

施工依据

灌浆方法灌浆材料起灌水灰比

设计灌浆参数

灌浆压力结束标准其他

项次检查、检测项目质量标准检查记录备注

1设计文件及图纸下达、施工方案己报经批准

施工措施计划、质量检验标准、

2己完成

安全作业等施工技术交底

现场风、水、电供应等辅助作业

3己完成

设施布设

施工安全、技术和质检等主要灌

4已到位

浆人员

设备、机具已全部到位

主要施工设备、机具，灌浆记录

5且运行正常，记录仪已

仪表率定

率定合格

满足设计要求，且检验

6灌浆材料

合格

7钻孔/预埋管路/灌区已检查合格

8开孔位置符合设计要求

9开孔孔径符合设计要求

10连通情况检查符合规范或设计要求

灌前应用压缩空气将脱

11孔内清洁情况检查空范围内的污物和积水

吹出

其他检查事项（如混凝土龄期、

12已检查合格

温度等）

申报意见：

承建

以上各项工作经检查均已落实到位，申请进行灌浆作业。

单位

申报

承建单位：

记录

申请人：申报日期：年月日

同意灌注

监理

机构补充完善施工准备工作后重新申报

审签

意见

监理机构：

签证人：签证日期：