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甲方：XXX

乙方：XXX

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二零二四年上海离婚协议子女医疗费用补偿与监管协议

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1协议甲方

1.2协议乙方

1.3协议双方子女信息

2.子女医疗费用补偿原则

2.1补偿范围

2.2补偿标准

2.3补偿方式

3.医疗费用补偿申请程序

3.1申请条件

3.2申请材料

3.3申请流程

4.医疗费用监管机制

4.1监管机构

4.2监管内容

4.3监管方式

5.医疗费用报销流程

5.1报销条件

5.2报销材料

5.3报销流程

6.医疗费用结算方式

6.1结算周期

6.2结算方式

6.3结算期限

7.医疗费用争议解决

7.1争议处理机构

7.2争议处理程序

7.3争议处理结果

8.协议生效与变更

8.1协议生效条件

8.2协议变更程序

8.3协议终止条件

9.违约责任与赔偿

9.1违约情形

9.2违约责任

9.3赔偿标准

10.保密条款

10.1保密信息范围

10.2保密义务

10.3违约责任

11.法律适用与争议解决

11.1适用法律

11.2争议解决方式

11.3争议解决机构

12.其他约定事项

12.1协议附件

12.2协议解释权

12.3协议生效日期

13.协议签署与生效

13.1签署日期

13.2生效日期

13.3生效条件

14.协议附件清单

14.1附件一：子女医疗费用补偿明细表

14.2附件二：医疗费用报销申请表

14.3附件三：医疗费用结算凭证

14.4附件四：争议解决申请表

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1协议甲方：姓名：X，身份证号码：X，住址：X。

1.2协议乙方：姓名：X，身份证号码：X，住址：X。

1.3协议双方子女信息：

1.3.1子女姓名：X，出生日期：年月日，身份证号码：X。

1.3.2子女姓名：X，出生日期：年月日，身份证号码：X。

2.子女医疗费用补偿原则

2.1补偿范围：包括子女在协议有效期内发生的住院治疗、门诊治疗、药物费用等医疗相关费用。

2.2

补偿标准：按照国家及地方相关政策规定，结合双方实际情况，确定补偿比例和金额。

2.3补偿方式：甲方应于每月末前，将应补偿的医疗费用支付至乙方指定账户。

3.医疗费用补偿申请程序

3.1申请条件：子女发生的医疗费用须符合补偿范围，且已由乙方垫付。

3.2申请材料：

3.2.1子女医疗费用单据；

3.2.2乙方垫付医疗费用的银行转账记录；

3.2.3协议双方身份证复印件。

3.3申请流程：

3.3.1乙方在每月末前向甲方提交申请材料；

3.3.2甲方在收到申请材料后的十个工作日内进行审核；

3.3.3甲方审核通过后，将补偿费用支付至乙方指定账户。

4.医疗费用监管机制

4.1监管机构：由双方共同指定的第三方机构负责监管。

4.2监管内容：包括医疗费用报销的真实性、合规性、补偿比例的执行等。

4.3监管方式：定期检查、不定期抽查、专项审计等。

5.医疗费用报销流程

5.1报销条件：符合补偿范围且已由乙方垫付的医疗费用。

5.2报销材料：包括子女医疗费用单据、乙方垫付医疗费用的银行转账记录、协议双方身份证复印件。

5.3报销流程：

5.3.1乙方在每月末前向甲方提交报销材料；

5.3.2甲方在收到报销材料后的十个工作日内完成报销；

5.3.3甲方将报销款项支付至乙方指定账户。

6.医疗费用结算方式

6.1结算周期：每月末为结算周期。

6.2结算方式：甲方将应补偿的医疗费用直接支付至乙方指定账户。

6.3结算期限：甲方应在结算周期结束后十个工作日内完成结算。

7.医疗费用争议解决

7.1争议处理机构：由双方共同指定的第三方机构负责处理争议。

7.2争议处理程序：双方应协商解决争议，如协商不成，可向争议处