二衬三检制表格（左幅）.doc

“三检制”验收记录表

工程名称

省道S316线怒江州六库至兰坪公路青吾甸至兰坪古盐都隧道试验段

检查部位

古盐都隧道左幅进口端二衬排水管

自检

本道工序施工班组完成后班组自检验收情况：

纵向排水管Ф110mm，环向排水管Ф75mm，安装间距m,外裹一层土工布，连接牢固，防护严密，符合设计要求。

班组长签名：年月日

互检

下道工序接收上道工序施工质量检查验收意见：

经检查，上道工序纵向排水管Ф110mm，环向排水管Ф75mm，安装间距m,外裹一层土工布，连接牢固，防护严密，符合设计要求。

上道工序班组长签名：年月日

下道工序班组长签名：年月日

主管技术员签字：年月日

专检

检查验收意见：

是否同意下道工序施工：是（）、否（）

质检负责人（员）签名：年月日

注：三检制验收记录表后面须附工序检查记录表，记录表参见《云南省公路工程建设用表标准化指南（试行版）》。

“三检制”验收记录表

工程名称

省道S316线怒江州六库至兰坪公路青吾甸至兰坪古盐都隧道试验段

检查部位

古盐都隧道左幅进口端二衬防水板

自检

本道工序施工班组完成后班组自检验收情况：

PVC防水板铺设表面平整，搭接宽度mm,两侧焊缝宽度为mm,无漏洞，无十字搭接，符合设计要求。

班组长签名：年月日

互检

下道工序接收上道工序施工质量检查验收意见：

经检查，上道工序PVC防水板铺设表面平整，搭接宽度mm,两侧焊缝宽度为mm,无漏洞，无十字搭接，符合设计要求，可以进行钢筋施工。

上道工序班组长签名：年月日

下道工序班组长签名：年月日

主管技术员签字：年月日

专检

检查验收意见：

是否同意下道工序施工：是（）、否（）

质检负责人（员）签名：年月日

注：三检制验收记录表后面须附工序检查记录表，记录表参见《云南省公路工程建设用表标准化指南（试行版）》。

“三检制”验收记录表

工程名称

省道S316线怒江州六库至兰坪公路青吾甸至兰坪古盐都隧道试验段

检查部位

古盐都隧道左幅进口端二衬钢筋

自检

本道工序施工班组完成后班组自检验收情况：

二衬钢筋主筋间距实测平均值为mm,分布钢筋间距实测平均值为mm,焊缝饱满，搭接长度符合设计要求。

班组长签名：年月日

互检

下道工序接收上道工序施工质量检查验收意见：

经检查，上道工序二衬钢筋主筋间距实测平均值为mm,分布钢筋间距实测平均值为mm,焊缝饱满，搭接长度符合设计要求，可以进行台车定位止水带施工。

上道工序班组长签名：年月日

下道工序班组长签名：年月日

主管技术员签字：年月日

专检

检查验收意见：

是否同意下道工序施工：是（）、否（）

质检负责人（员）签名：年月日

注：三检制验收记录表后面须附工序检查记录表，记录表参见《云南省公路工程建设用表标准化指南（试行版）》。

“三检制”验收记录表

工程名称

省道S316线怒江州六库至兰坪公路青吾甸至兰坪古盐都隧道试验段

检查部位

古盐都隧道左幅进口端止水带施工

自检

本道工序施工班组完成后班组自检验收情况：

止水带安装纵向偏离距离为mm,偏离衬砌中心线mm，符合设计要求。

班组长签名：年月日

互检

下道工序接收上道工序施工质量检查验收意见：

经检查，上道工序止水带安装纵向偏离距离为mm,偏离衬砌中心线mm，符合设计要求，可以进行防水混凝土浇筑施工。

上道工序班组长签名：年月日

下道工序班组长签名：年月日

主管技术员签字：年月日

专检

检查验收意见：

是否同意下道工序施工：是（）、否（）

质检负责人（员）签名：年月日

注：三检制验收记录表后面须附工序检查记录表，记录表参见《云南省公路工程建设用表标准化指南（试行版）》。

“三检制”验收记录表

工程名称

省道S316线怒江州六库至兰坪公路青吾甸至兰坪古