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《肝硬化血小板减少症临床管理实用指南2024》解读

肝病中心

2024年10月发布

指南解读

推荐说明：

肝硬化血小板减少症与血小板生成减少、脾脏滞留与破坏增多三方面因素有关，即肝脏合成血小板生成素(TPO)减少、肝硬化基础肝病病因(肝炎病毒、酒精等)导致的骨髓抑制等而造成血小板生成减少；肝硬化脾脏增大导致血小板在脾脏滞留增多；肝硬化本身纤溶亢进、抗血小板抗体生成等因素造成血小板破坏增多。

■一般将外周血血小板100×109/L定义为血小板减少。血小板减少症是肝硬化患者的典型表现之一，对于长期随访血小板水平相对

稳定的患者一般不需要额外行骨髓穿刺等检查。

指南解读

序号

推荐意见

证据质量

推荐强度

1

肝硬化血小板减少症是指肝硬化本身所导致的外周血血小板计数低于100×109/L。

A

1

肝硬化血小板减少症的诊断

诊断

序号

推荐意见

证据质量

推荐强度

2

建议采用不良事件通用术语评价标准(CTCAE)v5.0标准对血小板减少症严重程度进行分级，一般将血小板计数50×10⁹/L划分为严重血小板减少，作为需要临床干预的血小板减少标准。

B

1

级别

血小板计数(×10°/L)

1级

≥75~100

2级

≥50~75

3级

≥25~50

4级

25

肝硬化血小板减少症严重程度的评估

推荐说明：

■本指南参照美国国家癌症研究所的不良事件通用术语评价标

准(CTCAE)v5.0标准，建议将肝硬化血小板减少症分为4级(右表)。

不良事件通用术语评价标准v5.0中血小板减少标准

评估

指南解读

推荐说明：

一股高出血风险操作是指出血风险≥1.5%,或轻微出血也可造成永久损伤或死亡的操作。汇总既往不同操作出血风险的研究数据，肝硬化患者常用有创操作风险见表1(下页)。建议根据所需采取的操作类型、肝功能及整体凝血情况、个体化确定患者能否进行相关操作及术前是否采用升血小板治疗。

■除表1涉及的操作外，部分神经与血管外科等手术可能对于血小板计数有更高水平要求，需综合专科手术风险及患者情况进行个体化判断。

指南解读

序号

推荐意见

证据质量

推荐强度

3

√血小板计数≥50×109/L,可在评估患者整体出血风险后进行有创操作，一般无需额外升血小板治疗；√血小板计数在(50~100)x109/L,尤其是合并消化道溃疡等特殊情况时，应使用升血小板药物；

√血小板计数(20~50)×109/L,在进行高风险操作时，可根据患者具体情况以升血小板药物治疗为主；√血小板计数20×109/L,在进行有创操作时应当使用升血小板药物或输注血小板。

C

1

肝硬化血小板减少症患者接受有创操作的血小板阈值

血小板阈值

类别低风险操作高风险操作

经皮有创操作

经血管有创操作

内镜操作

其他操作

腹腔穿刺

胸腔穿刺

更换引流导管

经外周血管放置中心静脉导管

更换或放置中央静脉导管

放置下腔静脉滤网

单纯诊断性静脉造影

冠状动脉造影和右心导管检查

食管胃十二指肠镜、肠镜等检查(包括黏膜活检)内镜逆行胰胆管造影术(无括约肌切开术)

胶囊内窥镜检查

无细针抽吸的内镜超声检查

经食道超声心动图

无活检的诊断性支气管镜检查

皮肤活检

洗牙及其他无牙齿牵拉的操作

胆管操作(胆囊造口术或经皮胆管引流术)肿瘤消融

肝脏及其他实体器官活体组织检查

胸腔内器官活体组织检查

放置肾造口管

中枢神经系统操作

眼内操作或眼内注射

关节内注射

经颈静脉肝内门体静脉分流术

治疗性动静脉血管造影及相关操作

经颈静脉肝活检

经肝动脉化疗栓塞或放射性栓塞

治疗性冠状动脉造影

食管胃底静脉曲张内镜下治疗

内镜下消化道息肉切除术

内镜下消化道狭窄扩张或黏膜切除术

气囊辅助内镜检查

经皮内镜胃造痿术

内镜逆行胰胆管造影并乳头切开术

内镜超声下细针抽吸活检

胰腺囊肿胃造口引流术

经支气管镜活检术或相关治疗

拔牙

表1、肝硬化患者常用有创操作的出血风险分级

指南解读

序号

推荐意见

证据质量

推荐强度

4

肝硬化血小板减少症患者接受侵入性操作、手术及抗肿瘤药物治疗时，根据需要的血小板阈值，可使用重组人血小板生成素(rhTPO)或血小板生成素受体激动剂(TPO-RA),减少出血风险。

C

1

推荐说明：

■TPO合成不足引起的血小板生成减少是肝硬化血小板减少症主要发病机制之一，重组人血小板生成素(rhTPO)和血小板生