医疗安全不良事件培训1.ppt

医疗安全（不良）事件汇报制度培训质量管理部

什么是医疗安全（不良）事件？

指在临床诊断活动中以及医院运行过程中，任何也许影响病人的诊断成果、增长患者痛苦和承担并也许引起医疗纠纷或医疗过错，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的原因和事件。

医疗安全（不良）事件汇报制度意义

及时发现潜在的不安全原因，有效防止医疗差错与纠纷，保障患者安全；有助于发现医院安全系统存在的局限性，有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，增进医疗质量持续改善；不良事件汇报后的信息共享，可以使有关人员能从他人的过错中吸取经验教训，以免重蹈覆辙

我院医疗安全（不良）事件的分级

按事件严重程度分4个等级

Ⅰ级事件（警告事件）Ⅱ级事件（不良后果事件）Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅳ级事件（隐患事件）

不良事件的分级

警告事件Ⅰ级事件不良后果事件Ⅱ级事件未导致后果事件Ⅲ级事件隐患事件Ⅳ级事件非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中导致永久性功能丧失在疾病医疗过程中因诊断活动而非疾病自身导致的病人机体与功能损害虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能导致任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复由于及时发现错误，未形成事实

医疗安全（不良）事件汇报制度的原则

（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性汇报范围，汇报应立即（原则上不超2小时）上报；（二）Ⅲ、Ⅳ级事件汇报具有自愿性、保密性、非惩罚性和公开性的特点。

Ⅲ、Ⅳ级事件汇报事件汇报制度的原则

保密性非惩罚性自愿性公开性

Ⅲ、Ⅳ级事件汇报事件汇报制度的原则

自愿性保密性非惩罚性公开性医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息汇报是（部门）的自愿行为。对以及汇报中波及的其他人和部门的信息完全保密。汇报内容不作为对或他人违章惩罚的根据，也不作为对所波及人员和部门惩罚的根据院内分享医疗安全信息及其分析成果，用于医院和科室的质量持续改善。（仅公开事例内容，不波及个人信息）

医疗安全（不良）事件汇报部门

发生事件后，有关科室需通过医疗安全（不良）事件系统上报，质量管理部接到不良事件后，转交有关职能部门进行分析、处理。医疗、医技护理感染有关（职业暴露）药物、一次性耗材后勤医疗设备服务及行风纠纷消防安全、治安安全医务部护理部感染管理部药学部后勤保障部医学装备部党政关系办公室医患办保卫部不良事件

医疗安全（不良）事件汇报形式

（一）内部网络汇报：（最重要汇报形式）填写“不良事件汇报表”，通过医疗安全（不良）事件系统上报医院质量管理部。（二）紧急电话汇报：仅限于在不良事件也许迅速引起严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急状况使用。

医疗安全（不良）事件汇报处理流程

（一）发现医疗安全（不良）事件后，在采用有效措施积极补救的同步，规定24小时内在院内网医疗安全（不良）系统积极积极上报。重大事件、状况紧急者应在处理的同步口头或电话汇报有关职能部门或分管院长。（二）职能科室接到汇报后立即调查分析事件发生的原因、影响原因及管理等各个环节，制定对策及整改措施，及时消除不良事件导致的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。（三）发生不良事件后，科室须在3天内组织分析讨论，针对不良事件发生原因制定有关的制度与流程，贯彻改善方案，对于重大医疗事件，规定医务科和护理部组织并参与讨论，同步将成果报质量管理办公室、分管院长，并在7日内通过OA系统上报职能科室，职能科室报质量管理办公室。

医疗安全（不良）事件汇报、处理流程

发生不良事件填写《医疗安全（不良）事件汇报表》口头或电话上报（24小时内网络补报）质量管理部调查、分析、处理科室分析、整改、评价，按有关规定上报严重不良事件一般不良事件有关职能部门

医疗安全（不良）事件分类

一、查对事件：如病人识别事件(诊断过程中的病人或身体部位错误；手术核查(部位、术式错误、异物存留)；医技科室混淆标本、拍错部位；药师发错药物等。二、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不妥等引起的不良事件或正常诊断引起的并发症等三、医疗风脸评估：患者病情复杂，医生或患者对医疗风险和预后估计局限性引起有关的不良事件。四、手术事件：术中死亡，术中、术后并发症，及非计划再手术等。五、非预期事件：非预期重返ICU、延长住院时间、再次入院、猝死、静脉血栓栓塞症等。六、麻醉事件：麻醉方式、部位、药物剂量错误，麻醉过程中病情观测处理不妥及有关并发症等。

医疗安全（不良）事件分类

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