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急性心肌梗死中西医结合诊疗指南（2020完整版）

急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）是危害人类健

康的重大疾病，是世界范围的主要死亡原因。随着美国“胆固醇教育计划”

的广泛开展和AMI治疗指南的积极推广，近年美国AMI的患病率和病死

率得到有效控制，呈逐年下降趋势。我国在AMI诊疗方面也投入了大量

资源，但在挽救生命、降低并发症方面收效甚微。

中国PEACE研究显示，2001年至2011年间，我国AMI人数增加

了4倍，但死亡率并没有随现代诊疗技术的提高而降低。根据马尔科夫模

型预测，未来20年中国将新增2100万例急性冠脉事件，发生700万例

心源性死亡。与美国相比，我国AMI死亡率高，再灌注治疗的比例低，

发病至再灌注治疗的时间长，预后更差。

如何提高AMI患者的存活率和长期预后，是中国医生亟需解决的重

要问题。

AMI的中医认识和研究进展

中医药作为中华民族智慧的重要组成部分，在防治AMI及并发症方

面发挥着重要的作用。中医的脉络理论认为“痛则不通”，患者的胸痛症状

是由于心脉不通所导致。

AMI属于中医“真心痛”范畴。因为AMI的临床表现主要是持久的胸

骨后剧烈疼痛等症状，胸痛是本病的明显特征之一，所以古人形象地称之

为“真心痛”，并将AMI大致可分为寒凝、气滞血瘀、痰浊及本虚等多种证

型，针对不同证型创立了温通心阳、行气开郁、活血化瘀等疗法。

建国以来，中西医结合在诊治AMI及相关的基础研究方面做了大量

工作。1980年陈可冀院士及国内众多专家召开的全国冠心病辨证施治研

究座谈会上，制订了冠心病辨证分型的试行标准，为今后的临床研究奠定

了基础。

近年来，随着大量多中心、大样本、随机对照试验不断涌现，为中西

医结合治疗AMI积累丰富的循证依据。与此同时，2011年广东省中医院

胸痛中心牵头制定了AMI中西医结合临床路径，并开展了疗效评价研究。

结果证明，中西医结合临床路径能规范中医诊疗行为，缩短住院时间，

降低住院费用和主要心血管事件发生率，一定程度上体现了规范的中医药

治疗有利于改善AMI患者的预后。

AMI的临床分型

2012年公布的《第三次心肌梗死全球统一定义》将AMI分为5型：

1型自发性心梗:由冠脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成的缺血

性心肌梗；2型继发性心梗:继发于心肌氧供需失衡导致的心梗；3型指疑

似为心肌缺血导致的心源性猝死，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新

发LBBB致心源性死亡；4型PCI相关心梗；5型CABG相关心梗。

根据心电图是否有ST段抬高将AMI分为ST段抬高的心梗（STEMI）

和非ST段抬高的心梗（NSTEMI）两种。该指南主要阐述的是1型心肌

梗死的诊断和治疗。

西医诊断标准

当临床存在心肌损伤生物标志物（首选cTnI）升高，至少有1次数值

超过参考值上限的99百分位值，并有以下至少一项心肌缺血的证据，可

诊断为AMI：

（1）心肌缺血症状；

（2）心电图新出现的ST-T改变或新出现的LBBB；

（3）心电图出现病理性Q波；

（4）影像学显示有新的存活心肌丧失或新的区域性室壁运动异常；

（5）冠脉造影或尸检证实冠脉内有血栓。

中医诊断标准

为规范临床工作及科研，该指南制定工作组以AMI主要的临床证型

中的复合证，将AMI分为6种证型：气虚血瘀证、痰瘀互结证、气滞血

瘀证、寒凝心脉证、气阴两虚证及正虚阳脱证。临床工作中可四诊合参，

参考上述证型标准进行辨证。

西医治疗

根据不同分类，AMI的治疗原则有所不同。STEMI主要是由于急性完

全闭塞性血栓形成，导致闭塞冠状动脉供血区域心肌持续性缺血，尽快开

通闭塞血管使缺血心肌得到再灌注是治疗STEMI的主要手段，再灌注治

疗越早越快，患者获益越大。

NSTEMI的治疗原则是抗栓不溶栓，早期主要是应用基础药物治疗的

同时进行危险分层，根据危险分层的结果决定是否早期实施再灌注治疗。

再灌注治疗包括药物溶栓、PCI及CABG3种方式。基础药物治疗主要包

括扩