内镜中心 医院感染管理质量控制(临床科室).docVIP

内镜中心医院感染管理质量控制考核督查表

检查时间：检查人

考核项目

考核标准

评分细则

分值

一、医院感染管理组织（5分）

1、科室建立医院感染管理小组及职责，感控成员职责明确。。

3、参加医院感染会议。

科室感染管理小组未落实工作全扣，参加医院感染会议缺一次扣2分

二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10分）

1、有本科室的医院感染控制制度，并组织学习落实。

2、积极参加医院感染管理知识培训。

查阅医院院感培训记录本无记录扣5分。现场抽考医护人员一次不合扣2分

三、清洗、消毒隔离及执行情况（50分）

1、布局合理，分区明确，保持室内清洁、整齐、空气新鲜。

2、物体表面及地面每日清水擦拭1次，如有血液或体液污染时，立即进行消毒处理；每月大扫除1次。

3、床单、枕套每周更换2次，对传染病患者使用的用黄色垃圾袋密闭转运并标识清楚。

4、凡进入人体无菌组织、器官或破损粘膜的部件，用前达到灭菌水平；与人体自然通道或管腔黏膜接触的部件，用前达到高水平消毒；活检钳应作灭菌处理。

5、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒。用2%碱性戊二醛浸泡，时间不少于20分钟，灭菌水冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。

7、每例患者使用后，应用高效消毒剂进行消毒处理，应用2%碱性戊二醛浸泡10分钟，无菌水冲洗后再用。

8、每日诊疗工作结束必须对内镜进行终末消毒灭菌，对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒；注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。

9、清洗消毒必须符合卫生部《内镜室清洗消毒技术操作规范（2004）年版》的要求，按清洗--酶洗--清洗--消毒或灭菌的流程进行，对HBV、HCV、HIV、梅毒检测阳性、特殊感染、肿瘤患者用过的内镜应先消毒，再清洗消毒或灭菌。

10、清洗后的内镜不能有污渍、血渍、锈迹,包括管腔及关节部位。

11、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

12消毒后的内镜放入储镜柜内存放，储镜柜四壁光滑、清洁，每周清洁消毒1次，灭菌内镜按无菌物品储存。

13、患者进行内镜检查前，必须进行HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋体等病毒筛查，检测阳性或已知特殊感染者，应使用专用内镜或安排在当日最后检查。不同部位内镜的诊疗工作应当分时段进行；清洗消毒工作应当分开进行。

不合符一项扣3分

四、消毒效果监测（10分）

1、空气监测合格

2、物体表面监测合格

3、医务人员手卫生监测合格

4、使用中的消毒剂，微生物监测合格

5、每日空气消毒1次，每次1小时，有消毒登记、紫外线灯按要求监测，并按要求进行清洁管理。

6、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药放在一起）

7、消毒、灭菌剂等每日进行浓度检测，按要求更换，确保有效浓度。多酶溶液一洗一换。

消毒效果监测一项一次不合格扣2分

消毒记录漏填一次扣0.5分

其余每项不合格每次扣1分

五、一次性医疗卫生用品、无菌物品管理及使用情况、静滴药（10分）

1、在有效期内使用

2、包装完好无破损、标识清楚

3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm

4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋

5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒

6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时

7、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期。

8、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间，启之2小时后不得使用。

9、启封抽吸的各种溶媒、麻醉药24小时后不得使用，用小包装。

过期物品每次扣5分，无开启时间扣2分，其余一项不合格每次扣1分

六、个人防护、标准预防、无菌操作及手卫生（10分）

1、诊疗护理病人前后要洗手

2、防护用品齐全。内镜清洗、操作时，应穿工作服、戴帽子、口罩及手套，必要时戴护目镜、穿隔离衣；

3、遵守标准预防无菌操作原则

4、备有手消毒液，手消毒液在有效期内。

5、检查床单元应备有手消毒液，严格手卫生，接触患者前后、更换手套前后洗手或手消毒。

科室未提供防护用具扣5分

违反无菌操作每人次扣3分

洗手未按要求每人次扣1分

必要时未采取标准预防每人次扣3分

七、医疗废物处理（5分）

1、用后的一次性物品处理符合要求

2、医疗废物分类放置，有标识

3、医用废弃物不与生活垃圾混放

4、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）

5、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样

6、包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范

一项不符扣1分