肺栓塞指南PPT课件.ppt

急性期治疗APTT普通肝素调整剂量35秒(1.2倍正常对照值)静脉注射80IU/kg，然后静脉滴注剂量增加4IU/kg/h35～45秒(1.2～1.5倍正常对照值)静脉注射40IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常对照值)无需调整剂量71～90秒(2.3～3.0倍正常对照值)静脉滴注剂量减少2IU/kg/h90秒(3倍正常对照值)停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3IU/kg/h2.抗凝急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE复发。2.1肠外抗凝剂对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂（I，C）。肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)的风险也低。*急性期治疗普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。*急性期治疗首先给予肝素负荷量2000-5000IU或80IU/kg静脉注射4-6h测定APTT1次，并据此调整肝素剂量，每次调整后3小时再次测定APTT维持于正常值的1.5-2.5倍，稳定后每日测定APTT1次。复查血小板计数，警惕HIT，若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复首先给予肝素负荷量2000-5000IU或80IU/kg静脉注射4-6h测定APTT1次，并据此调整肝素剂量，每次调整后3小时再次测定APTT维持于正常值的1.5-2.5倍，稳定后每日测定APTT1次。24h内第3天、7-10天、14天2.1.1肝素抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。*急性期治疗APTT普通肝素调整剂量35秒(1.2倍正常对照值)静脉注射80IU/kg，然后静脉滴注剂量增加4IU/kg/h35～45秒(1.2～1.5倍正常对照值)静脉注射40IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常对照值)无需调整剂量71～90秒(2.3～3.0倍正常对照值)静脉滴注剂量减少2IU/kg/h90秒(3倍正常对照值)停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3IU/kg/hAPTT调整普通肝素剂量的方法*急性期治疗2.1.2低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性。抗Xa因子活性的峰值应在最近一次注射后4小时测定，谷值则应在下一次注射前测定，每日给药2次的抗Xa因子活性目标范围为0.6-1.0IU/mL,每日给药1次的目标范围为1.0-2.0IU/mL。2.1.3磺达肝癸钠：是选择性Xa因子抑制剂，2.5mg皮下注射，每天1次，无需监测，但由于其消除随体重减轻而降低，对体重50kg的患者慎用。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30mL/min），因其将在体内蓄积，增加出血的风险，禁用磺达肝癸钠。对于中度肾功能不全的患者（肌酐清除率30-50mL/min）应减量50％使用。*急性期治疗2.2口服抗凝药尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日给予（I，B）。2.2.1华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而发挥抗凝作用。初始通常与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。我国房颤抗栓临床试验结果表明，华法林维持剂量大约为3mg。为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷量，推荐初始剂量为1～3mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心衰和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。为达到快速抗凝目的，华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当INR达到目标范围（2.0～3.0）并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。*急性期治疗2.2.2非维生素K依赖的新型口服抗凝药近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药（Non-vitaminK-dependentneworalanticoagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治疗提供了证据，包括达比加群、利伐